FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI/KONSTRUKSI BANGUNAN

Area Renovasi :

Tanggal Pemantauan :

Type Proyek :

NO KEGIATAN YA TIDAK NA KET

1 Isolasi system ventilasi langit – langit pada area kerja
untuk mencegah kontaminasi system saluran udara dengan
menutup exos fan dan AC menggunakan plastic dan
tidak menggunakan AC
2 Menempatkan semua pembatas penting seperti gypsum,
tripleks, plastic, untuk menutup area kerja, atau tetapkan
metode kontrol kubus (kereta dengan penutup plastic dan
penghubung tertutup dengan area kerja melalui saringan
udara vakum sebelum keluar dari area kerja) sebelum
konstruksi dimulai yaitu dengan membuat ruang ante
room di depan pintu kamar F. Lebar meliputi seluruh
daun pintu dapat terbuat dari tripsleks atau gypsum.
3 Pertahankan tekanan udara negative di dalam tempat kerja
menggunakan saringan udara vakum dengan memasang 2
unit exox fan kanan kiri atau memasang kawat
nyamuk penyarin udara pada kedua sisi jendela.
4 Letakkan limbah kontruksi dalam wadah yang tertutup
rapat sebelum dibuang.
5 Tutup wadah atau gerobah transportasi limbah
6 Tutup lubang, pipa, saluran air dan kebocoran
7 Bangun ruangan khusus di pintu masuk (ante room yang
tertutup rapat) dan semua personel harus melewati ruangan
ini untuk divakum sebelum meninggalkan area kerja, atau
gunakan pelindung dari kertas atau lain yang dapat
dilepaskan setiap kali keluar dari tempat kerja.
8 Semua personel harus menggunakan pembungkus sepatu.
Pembungkus sepatu harus diganti setiap kali pekerja keluar
dari area kerja (Pekerja menggunakan sepatu boot di area
kerja, dilepas saat keluar dari area kerja, sepatu boot
diletakkan di ruang ante room)
Mengetahui Petugas yang mengobservasi

( ) ( )
 PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI/KONSTRUKSI BANGUNAN

Area Renovasi : RUANG ICCU

Tanggal Pemantauan : 23 November 2017

Type Proyek : III/IV

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Isolasi system ventilasi langit – langit pada area kerja
untuk mencegah kontaminasi system saluran udara dengan
menutup exos fan dan AC menggunakan plastic dan
tidak menggunakan AC
2 Menempatkan semua pembatas penting seperti gypsum,
tripleks, plastic, untuk menutup area kerja, atau tetapkan
metode kontrol kubus (kereta dengan penutup plastic dan
penghubung tertutup dengan area kerja melalui saringan
udara vakum sebelum keluar dari area kerja) sebelum
konstruksi dimulai yaitu dengan menutup ruang ante
room di depan ICCU. Lebar meliputi seluruh daun pintu
dapat terbuat dari tripsleks
3 Pertahankan tekanan udara negative di dalam tempat kerja
menggunakan saringan udara vakum dengan memasang
exhous fan yang ada di ruang ICCU
4 Letakkan limbah kontruksi dalam wadah yang tertutup
rapat sebelum dibuang.
5 Tutup wadah atau gerobag transportasi limbah
6 Tutup lubang, pipa, saluran air dan kebocoran
7 Bangun ruangan khusus di pintu masuk (ante room yang
tertutup rapat) dan semua personel harus melewati ruangan
ini untuk divakum sebelum meninggalkan area kerja, atau
gunakan pelindung dari kertas atau lain yang dapat
dilepaskan setiap kali keluar dari tempat kerja.
8 Semua personel harus menggunakan pembungkus sepatu.
Pembungkus sepatu harus diganti setiap kali pekerja keluar
dari area kerja (Pekerja menggunakan sepatu boot di area
kerja, dilepas saat keluar dari area kerja, sepatu boot
diletakkan di ruang ante room)

Mengetahui Petugas yang mengobservasi

 FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI/KONSTRUKSI BANGUNAN

Area Renovasi :

Tanggal Pemantauan :

Type Proyek : III/IV

NO KEGIATAN YA TIDAK NA KET

1 Isolasi system ventilasi langit – langit pada area kerja
untuk mencegah kontaminasi system saluran udara dengan
menutup AC menggunakan plastic
2 Menempatkan semua pembatas penting seperti gypsum,
tripleks, plastic, untuk menutup area kerja, atau tetapkan
metode kontrol kubus (kereta dengan penutup plastic dan
penghubung tertutup dengan area kerja melalui saringan
udara vakum sebelum keluar dari area kerja) sebelum
konstruksi dimulai yaitu dengan membuat ruang ante
room di depan pintu Ruang Kateterisasi Jantung.
Lebar meliputi seluruh daun pintu terbuat dari tripsleks
3 Pertahankan tekanan udara negative di dalam tempat kerja
menggunakan saringan udara vakum (Exhousefan langit –
langit)
4 Letakkan limbah kontruksi dalam wadah yang tertutup
rapat sebelum dibuang.
5 Tutup wadah atau gerobah transportasi limbah
6 Tutup lubang, pipa, saluran air dan kebocoran
7 Bangun ruangan khusus di pintu masuk (ante room yang
tertutup rapat) dan semua personel harus melewati ruangan
ini untuk divakum sebelum meninggalkan area kerja, atau
gunakan pelindung dari kertas atau lain yang dapat
dilepaskan setiap kali keluar dari tempat kerja.
8 Semua personel harus menggunakan pembungkus sepatu.
Pembungkus sepatu harus diganti setiap kali pekerja keluar
dari area kerja (Pekerja menggunakan sepatu boot di area
kerja, dilepas saat keluar dari area kerja, sepatu boot
diletakkan di ruang ante room)
Mengetahui Petugas yang mengobservasi

( ) ( )