FORMULIR

PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI/ KONTRUKSI BANGUNAN

Areal Renovasi

Tanggal Pemantauan :
KELAS III
NO

KEGIATAN

Mengisolasi sistem HVAC di areal kerja

untuk mencegah kontaminasi sistem
Siapkan pembatas areal kerja atau terapkan
metode kontrol kubus (menutupnareal kerja
dengan plastik dan menyegel dengan
vakum HEPA untuk menyedot debu keluar)
sebelum kontruksi dimulai
Menjaga tekanan udara negatif dalam
tempat kerja dengan menggunakan unit
penyaringan udara HEPA
Letakkan limbah kontruksi dalam wadah
yang tertutuprapat sebelum dibuang
Tutup wadah atau gerobak transportasi
limbah

4
5

YA

TIDAK

NA

KETERANGA
N

YA

TIDAK

NA

KETERANGA
N

KELAS IV
NO

KEGIATAN

Mengisolasi sistem HVAC di areal kerja

untuk mencegah kontaminasi sistem
Siapkan pembatas areal kerja atau terapkan
metode kontrol kubus (menutupnareal kerja
dengan plastik dan menyegel dengan
vakum HEPA untuk menyedot debu keluar)
sebelum kontruksi dimulai
Menjaga tekanan udara negatif dalam
tempat kerja dengan menggunakan unit
penyaringan udara HEPA
Menyegel lubang, pipa dan saluran
Membuat anterom dan mewajibkan semua
personil untuk melewati ruangan ini
sehingga mereka dapat disedot
menggunakan vacum cleaner HEPA
sebelum meninggalkan tempat kerja atau
mereka bisa memakai pakaian kerja yang
lepas setiap kali mereka meninggalkan
tempat kerja
Semua personil memasuki tempat kerja
diwajibkan untuk memakai penutup sepatu.
Sepatu harus diganti setiap kali keluar dari
areal kerja

4
5

Petugas yang mengobservasi

(.............................................)

CHECKLIST POST-KONTRUKSI
Tanggal/time of
Survey
Facility Engineer
Areal Supervisi
Proyek
A.

Penyelesaian Proyek
Pembilasan sistem air utama untuk membersihkan debu pada
pipa
Pembersih zona konstruksi sebelum memindahkan barrier
kontruksi
Pemeriksaan jamur dan lumut. Bila ditemukan lakukan
pembersihan
Verifikasi parameter ventilasi pada areal baru sesuai
kebutuhan.
Jangan menerima apabila terdapat kekurangan ventilasi
terutama di daerah perawatan khusus
Bersihkan atau ganti filter HVAC sesuai prosedur penahanan
debu yang tepat
Pindahkan barrier dan bersihkan daerah dari debu yang
dihasilkan selama pekerjaan/ proyek
Pastikan bahwa keseimbangan tekanan udara dikamar operasi
dan lingkungan sekitarnya dapat dicapai sebelum ruangan
digunakan
9 Kondisi ruang sesuai Indikasi terutama dikamar Operasi dan
)
lingkungan sekitarnya, pastikan bahwa spesifikasi teknis
sesuai yang disyaratkan
B.
Apakah system berikut ini di uji dan berfungsi baik?
1 Alaram kebakaran-lepaskan penutup detektor dan atau
)
lakukan pengujian dari panel kontrol
2 Sprinkler/ penyemprot air -terhubung ke saluran utama dan
)
bertekanan cukup
3 Listrik-pengujian switch/ tombol dan pengontrolan
)
4 Sumber air buka, dan cek suhu
)
5 Gas medis
)
6 Limbah-hilangkan sumbatan
1
)
2
)
3
)
4
)
5
)
6
)
7
)
8
)

Ya

Tgl

Ket

G
H

)
7 HVAC -pemasangan filter, menghilangkn penyumbatan, uji
)
keseimbangan tekanan
Lingkungan
1 Bersihkan puing-puing, peralatan, perlengkapan, dan bahan)
bahan bangunan
2 Vacuum dan bersihkan permukaan di semua areal kontruksi
)
untuk menghilangkan debu
Isolation Bariers
1 Pelindung harus dilap basah, disedot dengan HEPA, atau diberi
)
uap air sebelum dibongkar
2 Pelindung harus dipindahlan dengan hati-hati untuk
)
meminimalkan penyebar kotoran dan puing-puing
Pengendalian infeksi
Tinjau indikasi untuk melakukan kultur lingkungan dengan satker
terkait
Periksa daerah konstruksi setelah pembersihan akhir dan
menyetujui penggunaannya
Keamanan Kebakaran
Tersedianya peralatan pemadam kebakaran
Keselamatan jiwa
Kegiatan
1 Pintu keluar dan rute ke UGD dibuat kembali
)
2 Penempatan tanda pintu keluar dengan tepat
)

Ka
IPSRS
_______________________________________________________
Petugas K3
_______________________________________________________

Tanggal
_______________
Tanggal
_______________