PSIK UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN
REHABILITASI

I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
- Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) :

- Usia / tanggal lahir :

- Jenis kelamin :

- Alamat ( lengkap dengan no.telp ) :

- Suku / bangsa :

- Status pernikahan :

- Agama / keyakinan :

- Pekerjaan / sumber penghasilan :

- Diagnosa medik :

- No. medical record :

- Tanggal masuk :

- Tanggal pengkajian :

- Therapi medik :

B. Penanggung jawab
- Nama :

- Usia :

- Jenis kelamin :

- Pekerjaan / sumber penghasilan :

- Hubungan dengan klien :

II. KELUHAN UTAMA
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan sekarang
- Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? :

- Bagaimana awal munculnya? tiba-tiba? berangsur-angsur? :

- Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap

sama dengan sebelumnya :

- Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan :

- Kondisi saat dikaji :

B. Riwayat kesehatan lalu

- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami :

- Imunisasi :

- Kecelakaan yang pernah dialami :

- Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit :

- Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) :

- Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) :

 C. Riwayat kesehatan keluarga
- Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang :

- Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke,
anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan emosional

- Buat bagan dengan genogram :

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

- Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya :

- Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri :

- Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS :

- Tanggapan klien tentang beban biaya RS :

- Tanggapan klien tentang penyakitnya :

V. RIWAYAT SPIRITUAL
- Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya :

- Support system dalam keluarga :

- Ritual yang biasa dijalankan :

VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien
- Tanda-tanda dari distress :

- Penampilan dihubungkan dengan usia :

- Ekspresi wajah, bicara, mood :

- Berpakaian dan kebersihan umum :

- Tinggi badan, BB, gaya berjalan :

B. Tanda-tanda vital
- Suhu :

- Nadi :

- Pernafasan :

- Tekanan darah :

C. Sistem pernafasan
- Hidung :

- Leher :

- Dada

- Apakah ada clubbing finger :

D. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) :

- Arteri carotis :

- Tekanan vena jugularis :

 - Ukuran jantung :

- Ictus cordis/apex :

- Suara jantung :

- Capillary retilling time :

E. Sistem perncernaan
- Sklera :

- Bibir :

- Mulut :

- Gaster :

- Abdomen :

- Anus :

F. Sistem indra
1. Mata
- Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas

telinga :

- Visus :

- Lapang pandang :

2. Hidung
- Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan :

- Sekret yang menghalangi penciuman :

3. Telinga
- Keadan daun telinga, operasi telinga :

- Kanal auditoris :

- Membrana tympani :

- Fungsi pendengaran :
 G. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral

a. Status mental :

b. Kesadaran :

c. Bicara :

2. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) :

3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) :

4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) :

5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) :

6. Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) :

7. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign) :

H. Sistem muskuloskeletal
1. Kepala ( bentuk kepala ) :

2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) :

3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM) :

4. Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM) :

5. Kaki (keutuhan ligamen, ROM) :

6. Bahu :

7. Tangan :

I. Sistem integumen

- Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan ) :

- Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat,

ruam, texture ) :

- Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) :

J. Sistem endokrin

- Kelenjar tiroid :

- Percepatan pertumbuhan :
 - Gejala kreatinisme atau gigantisme :

- Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi :

- Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) :

- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut :

K. Sistem perkemihan

- Edema palpebra :

- Moon face :

- Edema anasarka :

- Keadaan kandung kemih :

- Nocturia, dysuria, kencing batu :

- Penyakit hubungan sexual :

L. Sistem reproduksi

1.Wanita

-Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) :

-Labia mayora dan minora :

-Keadaan hymen :

-Haid pertama :

-Siklus haid :

2. Laki-laki
- Keadaan gland penis (urethra) :

- Testis (sudah turun/belum) :

- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) :

- Pertumbuhan jakun :

- Perubahan suara :
 M. Sistem immun

- Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) :

- Immunisasi :

- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :

- Riwayat transfusi dan reaksinya :

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi

- Selera makan :
- Menu makan dalam 24 jam :
- Frekuensi makan dalam 24 jam :
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan :
- Pembatasan pola makanan :
- Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) :
- Ritual sebelum makan :
B. Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam :

- Frekuensi minum :

- Kebutuhan cairan dalam 24 jam :

C. Eliminasi ( BAB & BAK )

- Tempat pembuangan :

- Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? :

- Konsistensi :

- Kesulitan dan cara menanganinya :

- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK :

D. Istirahat Tidur

- Apakah cepat tertidur :

- Jam tidur (siang/malam) :

- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan :
- Apakah tidur secara rutin :

E. Olahraga
- Program olahraga tertentu :

- Berapa lama melakukan dan jenisnya :

- Perasaan setelah melakukan olahraga :

F. Rokok / alkohol dan obat-obatan

- Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?

- Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ?

apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi
kerja ? :

- Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? :

- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) :

G. Personal hygiene

- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) :

- Cuci rambut :

- Gunting kuku :

- Gosok gigi :

H. Aktivitas / mobilitas fisik

- Kegiatan sehari-hari :

- Pengaturan jadwal harian :

 - Penggunaan alat bantu untuk aktivitas :

- Kesulitan pergerakan tubuh :

I. Rekreasi
- Bagaimana perasaan anda saat bekerja ? :

- Berapa banyak waktu luang ? :

- Apakah puas setelah rekreasi ? :

- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ? :

- Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ? :

VIII. TEST DIAGNOSTIK

- Laboratorium (tulis nilai normalnya) :

- Ro foto :

- CT Scan :

- MRI, USG, EEG, ECG, dll.

IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

 DATA FOKUS

( CP.1 A )

NAMA PASIEN : ………………

NAMA MAHASISWA : ……………….
NO.REKAM MEDIK :……………
NIM : ……………….
RUANG RAWAT :………………………….

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

 ANALISA DATA

( CP.1 B )

NAMA PASIEN :………………………….

NAMA MAHASISWA :………………………….
NO.REKAM MEDIK :………………….……….
NIM :………………………….
RUANG RAWAT :………………………….

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

( CP.2 )

NAMA PASIEN :………………

NAMA MAHASISWA :……………….
NO.REKAM MEDIK :……………
NIM :……………….
RUANG RAWAT :………………………….

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL.DITEMUKAN TGL.TERATASI

 RENCANA KEPERAWATAN
( CP.3 )

NAMA PASIEN :……………… NAMA MAHASISWA : ……………….

NO.REKAM MEDIK :…………… NIM : ……………….
RUANG RAWAT :………………………….

TGL No. NDX TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

 CATATAN TINDAKAN
( CP.4 )

NAMA PASIEN :……………… NAMA MAHASISWA :.........................……………….

NO.REKAM MEDIK :…………….... NIM :.........................……………….
RUANG RAWAT :………………………….

TGL No.NDx JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL

 CATATAN PERKEMBANGAN
( CP.5 )

NAMA PASIEN:……………… NAMA MAHASISWA:……………….

NO.REKAM MEDIK:…………… N I M:……………….
RUANG RAWAT:………………………….

KODE
TGL JAM EVALUASI / SOAP
NDx
 RESUME KEPERAWATAN
( CP.6 )

NAMA : NO.REKAM MEDIK :

UMUR : RUANG RAWAT :
J.KELAMIN : TGL. MASUK RS :
AGAMA :
ALAMAT :

1. Masalah keperawatan pada saat pasien dirawat :

2. Tindakan keperawatan selama dirawat ( gunakan form CP 4)

3. E v a l u a s i ( gunakan form CP 5)
NAMA MHS : ………………………………
NPM : ………………………………

LEMBAR KEGIATAN CONFERENCE/DISKUSI HARIAN

Hari/Tanggal : …………………………..

Ruangan : …………………………..

No Jam Rencana kegiatan Implementasi dan evaluasi Kegiatan

Tanda tangan CI/Perawat Ruangan

(…………………………………)