PORTOFOLIO

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kelulusan Internship di RSUDDH

Pangkalpinang

Oleh:
dr. Ananda Quratu Aini

Pembimbing:
dr. Alfred Seno Aji, Sp.PK
dr. M. Thamrin

INTERNSHIP PERIODE NOVEMBER 2018 – 2019

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEPATI HAMZAH
PANGKALPINANG
2019

i
Nama Peserta: dr. Ananda Quratu Aini
Nama Wahana: RSUD Depati Hamzah
Topik: Demam Berdarah Dengue
Tanggal (Kasus): 05/07/2019
Nama Pasien: An. C (9 tahun)
Nama Pendamping:
Tanggal Presentasi:
dr. M.Thamrin, dr Alfred Sp.PK
Tempat Presentasi:
Obyektif Presentasi:
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
Deskripsi:
Anak perempuan 9 tahun, datang diantar orang tua ke IGD RS dengan keluhan demam sejak
5 hari sebelum masuk rumah sakit.
Tujuan:
1. Mampu menegakan diagnosis demam berdarah serta melakukan penanganan awal.
Bahan Bahasan:  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
Cara Membahas:  Diskusi  Presentasi dan Diskusi  Email  Pos
Data Pasien Nama: An. C RM : 22-19-18
Nama Klinik: IGD Telpon: Terdaftar Sejak:
Data Utama dan Bahan Diskusi
Diagnosis/ Gambaran Klinis:
Anak perempuan 9 tahun, DBD grade II.
Riwayat Pengobatan:
Pasien sudah diberikan paracetamol sirup di rumah
Riwayat Kesehatan/ Penyakit :
Anak perempuan 9 tahun, datang diantar orang tua ke IGD RS dengan keluhan demam.
sejak 5 hari SMRS. Demam terjadi terus menerus.
Riwayat Keluarga :
Anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa disangkal
Penduduk sekitar rumah yang memiliki keluhan serupa diakui.

Riwayat Pekerjaan : pelajar

Riwayat Kebiasaan Sosial : Tidak ada

Daftar Pustaka
1. PPM IDAI

Hasil Pembelajaran
1. Mengetahui anamnesis dan pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis DHF
2. Mengetahui tatalaksana awal untuk mengatasi DHF pada anak.

ii
iii
1. Subyektif
Anak perempuan 9 tahun, datang diantar orang tua ke IGD RS dengan
keluhan demam. Demam berlangsung sejak 5 hari SMRS. Demam terjadi
terus menerus, naik turun. Mual (-), muntah (-), nyeri sendi (-), mimisan (-
), bintik bintik perdarahan (+). Pasien mengaku sudah diberikan
paracetamol tablet namun demam tidak turun.
BAK dan BAB seperti biasa. BAB hitam (-)
2. Objektif
Kesadaran: kompos mentis, tampak sakit sedang
Tanda vital:
TD : 110/70 mmHg
HR : 75x/m
RR : 20x/m
Suhu : 37.8°C
SaO2 : 99%
BB : 38 kg

Status generalis
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
THT : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, uvula di
tengah
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-),
gallop
Paru : Suara napas vesikuler normal, rhonki (-), wheezing
(-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (+), BU (+)
normal
Ekstremitas : Akral hangat, capillary refill time <2 detik, tidak
ada
edema,
Status dermatologis: Ptechiae (+)
Status neurologis : dalam batas normal

Hasil Laboratorium
Leukosit : 3.700
Eritrosit : 4.950.000
Hemoglobin : 14.5 gr/dL
Hematokrit : 40.2%
Trombosit : 68.000

3. Assessment
Pasien datang dengan keluhan demam tinggi naik turun selama lima hari
sebelum datang ke IGD. Dari lamanya demam, pasien masih mengalami demam

iv
akut, yang biasanya disebabkan oleh infeksi. Demam muncul mendadak tinggi
yang dirasakan oleh pasien patut dicurigai disebabkan oleh infeksi virus.
Dari anamnesis pada pasien ini didapatkan tanda perdarahan seperti
ptechiae atau bintik-bintik perdarahan pada kulit. Pasien juga mengalami gejala
yang khas pada infeksi virus seperti lemas, penurunan nafsu makan. Infeksi virus
dengue dalam hal ini demam berdarah dengue dapat dipikirkan karena terdapat
gejala demam yang mendadak tinggi serta ada keluhan serupa di lingkungan
tempat tinggal pasien.
Diagnosis banding seperti demam tifoid, pada pasien ini dapat
disingkirkan karena pada pasien demam belum lebih dari tujuh hari, selain itu
tidak ada keluhan gastrointestinal seperti BAB cair atau pun konstipasi. Pada
pasien ini juga tidak didapatkan gejala infeksi saluran kemih seperti nyeri saat
berkemih atau kesulitan menahan kemih. Gejala infeksi saluran napas atas seperti
batuk, pilek maupun nyeri tenggorokan tidak ditemukan. Pasien juga tidak
memiliki riwayat nyeri telinga maupun keluar cairan dari telinga sehingga
diagnosis banding otitis media juga dapat disingkirkan.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya nyeri tekan epigastrium,
namun tidak ditemukan adanya hepatomegali dan tampak adanya petekie pada
kulit pasien. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositopenia
dan masuk dalam kriteria diagnosis dari demam dengue. Menurut kriteria WHO,
diagnosis kerja demam berdarah dengue dapat ditegakkan dengan dua kriteria
klinis ditambah satu dari kriteria laboratorium (atau hanya peningkatan
hematokrit).

Kriteria klinis yang dimaksud adalah:

1. Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung
terus-menerus selama 2-7 hari.
2. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan:
 Uji bendung positif
 Petekie, ekimosis, purpura
 Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi
 Hematemesis dan atau melena
3. Pembesaran hati
4. Syok, ditandai dengan nadi cepat dan lemah sampai tidak teraba,
Penyempitan tekanan nadi (≤ 20 mmHg), hipotensi sampai tidak
terukur, kaki dan tangan dingin kulit lembab, capillary refill time
memanjang (> 2 detik) dan pasien tampak gelisah.

Sedangkan kriteria laboratoriumnya adalah:

1. Trombositopenia (100.000/uL atau kurang)
2. Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas
kapiler
dengan manifestasi sebagai berikut:
 Peningkatan hematokrit ≥ 20% dari nilai standar
 Penurunan hematokrit ≥ 20%, setelah mendapat terapi cairan
 Efusi pleura/perikardial, asites, hipoproteinemia

v
 Pada pasien ini sudah terpenuhinya kriteria WHO, ditemukan dua
kriteria klinis yaitu demam tinggi mendadak selama tiga hari dan uji bendung
+. Dan satu kriteria laboratorium yaitu pada pasien ini terdapat pola penurunan
trombosit. Pasien sudah masuk kriteria untuk rawat inap. Pengecekan ulang
darah rutin pada demam hari keempat, dimana pada demam dengue merupakan
masa kritis dari penurunan trombosit yang drastis.
Dari derajat penyakit demam berdarah dengue pasien ini
diklasifikasikan kedalam DHF grade II.
Pada pasien ini tatalaksana yang diberikan adalah mengganti cairan
yang hilang akibat kebocoran plasma, demam, muntah/diare dengan memberikan
cairan parenteral menggunakan larutan isotonik seperti ringer laktat/ringer asetat.
Berat badan pasien ini adalah 30 kg, sehingga kebutuhan cairan 7cc/KgBB/Jam
pada pasien ini sebanyak 5040 ml/24 jam dengan menggunakan rumus kebutuhan
cairan penderita DBD. Karena pasien juga mengalami demam maka dapat
diberikan parasetamol sebagai antipiretik. Selain itu diberikan omeprazole untuk
mengatasi nyeri perut/ulu hati.
Pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, dan trombosit tiap 6-12 jam serta
pengukuran diuresis juga penting untuk dilakukan memantau penggantian
volume plasma yang diberikan. Edukasi kepada pasien agar tetap menjaga
rehidrasi dan ikut serta memantau keadaan penting untuk mencegah terjadinya
perburukan. Secara keseluruhan prognosis pasien ini bonam jika seluruh
tatalaksana dilakukan dengan adekuat.

vi
vii
4. Plan
Umum: Rawat inap
Khusus:
 IVFD RL 40 tpm makro
 Inj. Omeprazole 1x40mg
 Paracetamol 3x500 mg
 Follow up DR/12 jam
 Cek diuresis/ 4 jam
 Observasi KU, TTV, tanda syok dan perdarahan per 6 jam.

viii
Nama Peserta: dr. Ananda Quratu Aini
Nama Wahana: RSUD Depati Hamzah
Topik: Appendisitis Acute
Tanggal (Kasus): 01/08/2019
Nama Pasien: An. R (12 tahun)
Nama Pendamping:
Tanggal Presentasi:
dr. M.Thamrin, dr Alfred Sp.PK
Tempat Presentasi:
Obyektif Presentasi:
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
Deskripsi:
Seorang anak laki-laki, 12 tahun, diantar ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Tujuan:
2. Mampu menegakan diagnosis appendicitis acute serta melakukan penanganan awal.
Bahan Bahasan:  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
 Presentasi
Cara Membahas:  Diskusi  Email  Pos
dan Diskusi
Data Pasien Nama: An. R RM: 11-87-04
Nama RS : IGD RSUD Depati Hamzah Telpon: Terdaftar Sejak:
Data Utama dan Bahan Diskusi
Diagnosis/ Gambaran Klinis:
Seorang anak laki-laki, 12 tahun, diantar ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Pengobatan:
Tidak ada
Riwayat Kesehatan/ Penyakit :
Awalnya sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri perut ulu hati
nyeri kemudian dirasakan berpindah ke bagian kanan bawah sejak 2 hari yang lalu, demam
(+), mual (+), muntah (+) 2-3 kali/hari berupa makanan yang dimakan, BAB (-), riwayat
dirurut (-).
Riwayat Keluarga :
Tidak ada

Riwayat Pekerjaan : Pasien merupakan pelajar.

Riwayat Kebiasaan Sosial : Tidak ada

Hasil Pembelajaran
3. Mengetahui anamnesis dan pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis appendicitis
acute.
4. Mengetahui tatalaksana awal untuk menangani kasus appendicitis acute.

ix
x
5. Subyektif
Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri perut kanan
bawah, awalnya nyeri di ulu hati kemudian berpindah ke bagian perut kanan
bawah. demam (+), mual (+), muntah (+), BAB (-), riwayat dirurut (-).

6. Objektif
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran: kompos mentis, tampak baik
Tanda vital:
TD : 100/70 mmHg
HR : 104 x/m
RR : 22 x/m
Suhu : 38.0 °C

Status generalis
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Kulit : Turgor kulit baik
THT : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, uvula di
tengah
Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid dalam batas normal
Jantung : Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat
Palpasi: Iktus jantung di linea midclavicula sinistra
RIC V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi: Bising tidak ada,bunyi jantung
tambahan(-)
Paru : Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi: Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan
(+) di titik McBurney dan epigastrium, nyeri lepas
(+), rovsing (+),Psoas sign (+), obturator sign (+),
defans muskuler (-), Tidak teraba massa di perut
kanan bawah
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, Refilling capiller baik

Pemeriksaan penunjang
Cek darah rutin, urinalisis, CT/BT
Tanggal 01 Agustus 2019
Hb : 12,0 gr/dl

xi
 Leukosit : 21.000/mm3
Trombosit : 354.000/mm3
Hematokrit : 34%
CT : 4‘
BT : 2’
GDS : 115 mg/dl

Urinalisa :

Warna : kuning
Glukosa : normal
Protein : 1+
Reduksi : (-)
Bilirubbin : (-)
Urobilin : (-)
Sedimen : eritrosit (-), leukosit (+), silinder (-), kristal (-), sel epitel (-
)

7. Assessment
Seorang laki-laki berumur 12 tahun berinisial An. R datang ke IGD
dengan keluhan nyeri perut kanan bawah.
Dari anamnesis didapatkan riwayat perjalanan penyakit yaitu awalnya
nyeri dirasakan di ulu hati lalu berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri terasa
semakin hebat sejak 1 hari ini. Demam ada sejak 4 hari yang lalu, tidak tinggi,
tidak menggigil, tidak terus menerus, dan tidak berkeringat. Nafsu makan
berkurang semenjak sakit. Mual ada, muntah ada. Riwayat sakit maag tidak ada.
BAB tidak ada sejak 3 hari yang lalu. BAK tidak ada kelainan.
Berdasarkan pemeriksaan fisik status generalis didapatkan penderita
tampak sakit sedang, vital sign didapatkan temperatur 380C sedangkan lainnya
masih dalam batas normal, pupil isokor dengan refleks cahaya semuanya positif.
Leher, KGB, paru-paru, jantung, thorax dan ekstremitas tidak ditemukan kelaian.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan dan nyeri lepas di titik
McBurney, Obturator sign (+),Rovsing sign (+) dan Psoas sign (+).
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah dan
didapatkan leukosit meningkat sebesar 21.800/mm3.

xii
 Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, dapat dilakukan penilaian
Alvarado score:
Migration of pain :1
Anorexia :1
Nausea/vomiting :1
RLQ tenderness :2
Rebound :-
Elevated temperatur : 1
Leukocytosis :2
Left shift :- Total points :8
Dari penilaian Alvarado score dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien ini
kemungkinan besar menderita Appendisitis akut.
Pada pasien direncanakan untuk pemeriksaan darah rutin, urinalisis dan
CT/BT untuk persiapan operasi.
Tatalaksana awal pada pasien ini adalah pemasangan jalur intravena,
kateter urin, pemberian antibiotik, obat anti nyeri dan persiapan untuk laparotomi
appendektomi.
Secara keseluruhan, prognosis pasien ini dubia ad bonam.
8. Plan
Umum: Rawat inap bangsal + pro laparotomi appendektomi
Khusus:
 IVFD RL gtt 20/m makro
 Inj. Ceftriaxone 1x1gr IV
 Inj. Ketorolac 3x1/2amp IV
 Inj. Ranitidine 2x1 amp IV
 Paracetamol tab 3x500mg
 Pasang kateter urin

xiii
Nama Peserta: dr. Ananda Quratu Aini
Nama Wahana: RSUD Depati Hamzah
Topik: Hipertensi Emergensi + Angina Pektoris Stabil
Tanggal (Kasus): 17/07/2019
Nama Pasien: Ny. R (58 tahun)
Nama Pendamping:
Tanggal Presentasi:
dr. M.Thamrin, dr Alfred Sp.PK
Tempat Presentasi:
Obyektif Presentasi:
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
Deskripsi:
Seorang perempuan, 58 tahun datang dengan keluhan nyeri dada kiri menjalar ke bahu dan
lengan kiri.
Tujuan:
3. Mampu menegakan diagnosis hipertensi emergensi dan angina pektoris stabil.
Bahan Bahasan:  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
Cara Membahas:  Diskusi  Presentasi dan Diskusi  Email  Pos
Data Pasien Nama: Ny. R RM
Nama Klinik: IGD Telpon: Terdaftar Sejak:
Data Utama dan Bahan Diskusi
Diagnosis/ Gambaran Klinis:
Perempuan, 58 tahun, datang dengan keluhan nyeri dada kiri menjalar ke bahu dan lengan
kiri.
Riwayat Pengobatan:
Tidak ada
Riwayat Kesehatan/ Penyakit :
Seorang perempuan 58 tahun dengan keluhan nyeri dada kiri menjalar ke bahu dan lengan
kiri sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit, keringat dingin (-), mual (-), muntah (-), nyeri
kepala (-).
Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol.
Riwayat Keluarga :
Tidak ada

Riwayat Pekerjaan : Pasien merupakan ibu rumah tangga.

Riwayat Kebiasaan Sosial : Tidak ada

Hasil Pembelajaran
5. Mengetahui anamnesis dan pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis hipertensi
emergensi dan angina pektoris stabil.
6. Mengetahui tatalaksana awal untuk menangani kasus hipertensi emergensi dan angina
pektoris stabil.

xiv
xv
9. Subyektif
Seorang perempuan 58 tahun dengan keluhan nyeri dada kiri menjalar ke
bahu dan lengan kiri sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit, keringat dingin
(-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-).
Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol.
10. Objektif
Kesadaran: kompos mentis, tampak sakit sedang
Tanda vital:
TD : 200/120 mmHg
HR : 102x/m
RR : 21x/m
Suhu : 36.8°C

Status generalis
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
THT : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, uvula di
tengah
Leher : Pembesaran KGB (-), trakea deviasi ke kiri, distensi
vena
leher (-)
Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-
)
Paru : Suara napas vesikuler kanan menurun, kiri normal,
rhonki
(-), wheezing (-)
Abdomen : Datar, lemas, bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat, capillary refill time <2 detik, tidak
ada
edema
Status neurologis : dalam batas normal

Pemeriksaan penunjang
EKG
Rontgen thorax PA
Cek laboratorium
11. Assessment
Hipertensi emergensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik 180
mmHg atau lebih dan atau tekanan darah diastolik 120 mmHg atau lebih dan
disertai dengan gangguan target organ.
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri menjalar ke bahu dan
lengan kiri sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit, keringat dingin (-), mual (-
), muntah (-), nyeri kepala (-). Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol. Pasien
memiliki riwayat gagal jantung kongestif dan hypertensive heart disease (HHD).

xvi
 Dari pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang, ditemukan adanya
tekanan darah meningkat, nyeri dada kiri menjalar ke bahu dan lengan kiri, nyeri
seperti ditimpa benda berat. Bunyi jantung dan paru dalam batas normal.
Saat pasien di IGD, dilakukan pemeriksaan EKG dan cek laboratorium,
tidak didapatkan tanda-tanda adanya infark miokard akut.
Tatalaksana awal pada pasien ini adalah pemberian ISDN 1x5mg
sublingual sebagai vasodilator kuat untuk menghilangkan nyeri dada dan
menurunkan tekanan darah. Setelah diobservasi selama 15 menit, nyeri dada
menghilang dan tekanan darah turun menjadi 160/100, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien mengalami angina pectoris stabil dan hiperteni
emergensi. Pasien diberikan terapi hipertensi yaitu amlodipin 1x10mg dan
candesartan 1x16mg.
Secara keseluruhan prognosis pasien ini dubia ad bonam apabila terapi
rutin dilakukan.
12. Plan
Umum: Rawat inap bangsal
Khusus:
 IVFD NaCl 0.9% 500cc/24 jam
 ISDN 1x5mg SL
 Amlodipin 10mg 0-0-1
 Candesartan 1x16mg

xvii
Nama Peserta: dr. Ananda Quratu Aini
Nama Wahana: RSUD Depati Hamzah
Topik: Preeklampsia Berat
Tanggal (Kasus): 05/08/2019
Nama Pasien: Ny. M (26 tahun)
Nama Pendamping:
Tanggal Presentasi:
dr. M.Thamrin, dr Alfred Sp.PK
Tempat Presentasi:
Obyektif Presentasi:
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
Deskripsi:
Seorang perempuan, 26 tahun datang dengan keluhan mules-mules mau melahirkan dengan
darah tinggi.
Tujuan:
4. Mampu menegakan diagnosis preeklampsia berat serta melakukan penanganan awal.
Bahan Bahasan:  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
Cara Membahas:  Diskusi  Presentasi dan Diskusi  Email  Pos
Data Pasien Nama: Ny. M RM : 29-16-17
Nama Klinik: IGD Telpon: Terdaftar Sejak:
Data Utama dan Bahan Diskusi
Diagnosis/ Gambaran Klinis:
Perempuan, 24 tahun datang dengan keluhan mau melahirkan dengan darah tinggi.
Riwayat Pengobatan:
Tidak ada
Riwayat Kesehatan/ Penyakit :
Seorang perempuan, 24 tahun datang dengan keluhan mules-mules mau melahirkan dengan
darah tinggi. Riwayat kehamilan yang sekarang merupakan kehamilan kedua. Kehamilan
pertama 4 tahun yang lalu dengan riwayat darah tinggi (preeklampsia berat) dan pasien
menjalani sectio caesarea.
Riwayat Keluarga :
Tidak ada

Riwayat Pekerjaan : Pasien merupakan ibu rumah tangga.

Riwayat Kebiasaan Sosial : Tidak ada

Hasil Pembelajaran
7. Mengetahui anamnesis dan pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis preeklampsia
berat.
8. Mengetahui tatalaksana awal untuk menangani kasus preeklampsia berat.

xviii
13. Subyektif
Seorang perempuan, 26 tahun datang dengan keluhan mules-mules mau
melahirkan dengan darah tinggi. Riwayat kehamilan yang sekarang
merupakan kehamilan kedua. Kehamilan pertama 4 tahun yang lalu dengan
riwayat darah tinggi (preeklampsia berat) dan pasien menjalani sectio
caesarea.
14. Objektif
Kesadaran: kompos mentis, tampak baik
Tanda vital:
TD : 160/110 mmHg
HR : 82x/m
RR : 20x/m
Suhu : 36.7°C

Status generalis
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
THT : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, uvula di
tengah
Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid dalam batas normal
Jantung : Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-),
gallop
Paru : Suara napas vesikuler normal, rhonki (-), wheezing
(-)
Abdomen :
Status obstetri
Tinggi fundus uteri 30cm
DJJ 148x/menit
VT: pembukaan 2cm, presentasi kepala, ketuban (+)
Ekstremitas : Akral hangat, capillary refill time <2 detik,
Edema pretibial (+)
Status neurologis : dalam batas normal

Pemeriksaan penunjang
Cek darah rutin, GDS, HbsAg, Golongan Darah, urinalisis,
SGOT/SGPT, CT/BT
EKG
15. Assessment
Preeklampsia berat adalah kehamilan yang disertai dengan tekanan
darah sistolik 160 mmHg atau lebih dan atau tekanan darah diastolik 110 mmHg
atau lebih, disertai proteinuria yang diukur secara kualitatif sebesar +2 persisten
atau lebih.
Pasien datang dengan keluhan mau melahirkan dengan darah tinggi.
Riwayat kehamilan yang sekarang merupakan kehamilan kedua. Kehamilan
pertama 2 tahun yang lalu dengan riwayat darah tinggi (preeklampsia berat) dan
pasien menjalani sectio caesarea.

xix
 Dari pemeriksaan fisik, pasien tampak baik, keluhan keluar darah lendir
(+), keluar air-air (-), mulas semakin sering (+) menjalar ke pinggang, dengan
darah tinggi. Riwayat kehamilan sebelumnya (kehamilan pertama), pasien juga
mengalami hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia berat) sehingga pasien
menjalani operasi sectio caesarea.
Pada pasien direncanakan untuk pemeriksaan laboratorium lengkap,
EKG dan konsul ke bagian penyakit dalam untuk penatalaksanaan hipertensi
pada pasien.
Tatalaksana awal pada pasien ini adalah pemberian oksigen dengan
nasal kanul untuk oksigenasi ibu dan bayi (mencegah terjadinya gawat janin),
lalu dipasang jalur intravena untuk injeksi antikejang (MgSO4) dan persiapan
terminasi kehamilan dengan operasi sectio caesarea.
Secara keseluruhan, prognosis ibu dan anak dubia ad bonam.

16. Plan
Umum: Rawat inap bangsal
Khusus:
 IVFD RL gtt 20/m makro
 O2 3 liter/menit via nasal kanul
 Inj. MgSO4 40% 4 gram bolus 15-30 menit
 Maintenance MgSO4 40% 6 gram drip dalam 500cc RL (habis dalam 6
jam)
 Cek EKG
 Konsul penyakit dalam  Amlodipin 1x10mg
 Rencana terminasi kehamilan

xx
Nama Peserta: dr. Lianita
Nama Wahana: RSUD Depati Hamzah
Topik: Tuberculosis Paru dengan Hemaptoe + Hipertensi Grade 2 + DM Tipe 2
Tanggal (Kasus): 11/09/2019
Nama Pasien: Ny. S (52 tahun)
Nama Pendamping:
Tanggal Presentasi:
dr. M.Thamrin, dr Alfred Sp.PK
Tempat Presentasi:
Obyektif Presentasi:
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
Deskripsi:
Seorang Perempuan 52 tahun, datang dengan keluhan batuk darah sejak 1 hari yang lalu.
Tujuan:
5. Mampu menegakan diagnosis Tuberculosis paru serta melakukan penanganan awal.
Bahan Bahasan:  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
Cara Membahas:  Diskusi  Presentasi dan Diskusi  Email  Pos
Data Pasien Nama: Ny.S RM : 02-48-16
Nama Klinik: IGD Telpon: Terdaftar Sejak:
Data Utama dan Bahan Diskusi
Diagnosis/ Gambaran Klinis:
Perempuan, 52 tahun, batuk darah sejak 1 hari yang lalu.
Riwayat Pengobatan:
Tidak ada
Riwayat Kesehatan/ Penyakit :
Seorang perempuan, 52 tahun datang ke IGD dengan keluhan batuk darah sejak 1 hari yang
lalu. disertai dengan sesak napas. Tidak ada bunyi ngiik saat sesak. Dua bulan smrs, pasien
mengaku sudah sering batuk-batuk berdahak walaupun tidak disertai dengan darah. Demam
juga dikeluhkan pasien selama 2 bulan ini, demam tidak tinggi. pasien merasa berat
badannya semakin menurun semenjak keluhan batuknya muncul.
Riwayat Keluarga :
Tidak ada

Riwayat Pekerjaan : Pasien merupakan ibu rumah tangga

Riwayat Kebiasaan Sosial : Tidak ada

Hasil Pembelajaran
9. Mengetahui anamnesis dan pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis tuberculosis
paru.
10. Mengetahui tatalaksana awal untuk mengatasi tuberculosis paru.

xxi
17. Subyektif
Seorang perempuan, 52 tahun datang ke IGD dengan keluhan batuk darah
sejak 1 hari yang lalu. disertai dengan sesak napas. Tidak ada bunyi ngiik
saat sesak. Dua bulan smrs, pasien mengaku sudah sering batuk-batuk
berdahak walaupun tidak disertai dengan darah. Demam juga dikeluhkan
pasien selama 2 bulan ini, demam tidak tinggi. pasien merasa berat badannya
semakin menurun semenjak keluhan batuknya muncul.
18. Objektif
Kesadaran: kompos mentis, tampak sakit sedang
Tanda vital:
TD : 160/100 mmHg
HR : 104 x/m
RR : 32 x/m
Suhu : 36.7°C
SaO2 : 98% dengan O2 nasal kanul 3 liter/menit

Status generalis
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
THT : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, uvula di
tengah
Leher : Pembesaran KGB (-), trakea deviasi ke kiri, distensi
vena
leher (-)
Jantung : Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-),
gallop
Paru : Suara napas vesikuler(+/+), rhonki
(+/+), wheezing (-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (+), BU (+)
normal
Ekstremitas : Akral hangat, capillary refill time <2 detik, tidak
ada
edema
Status neurologis : dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 13 gr% ; Leukosit : 8.660/uL ; LED :80mm/jam ; Trombosit :
310.000/uL
Bilirubin total : 0,5 mg/dl ; Bil.direct: 0,2 mg/dl ; Bil.indirect: 0,3
mg/dl
SGOT : 19 u/L SGPT : 25 u/L
BTA = +++/ positif III
Rontgen Thoraks PA

xxii
 Tampak cavitas berdinding tebal pada apeks paru kanan

19. Assessment
Seorang perempuan, 52 tahun datang ke IGD dengan keluhan batuk
darah sejak 1 hari yang lalu. disertai dengan sesak napas. Tidak ada bunyi ngiik
saat sesak. Dua bulan smrs, pasien mengaku sudah sering batuk-batuk berdahak
walaupun tidak disertai dengan darah. Demam juga dikeluhkan pasien selama 2
bulan ini, demam tidak tinggi. pasien merasa berat badannya semakin menurun
semenjak keluhan batuknya muncul.
Hasil pemeriksaan jasmani, laboratorium dan foto rontgen thoraks PA
mendukung diagnosis TB Paru pada pasien ini, yaitu batuk darah (+) , sesak
napas (+) ,riwayat batuk-batuk selama 2 bulan disertai demam (+), BTA +++ ,
gambaran TB pada rontgen thoraks. Pasien ditegakkan diagnosis klinis
Tuberkulosis Paru dengan hemoptoe
 Plan
Umum: Rawat inap bangsal
Khusus:
 O2 3 lpm via nasal canul
 IVFD NaCl 0,9% 20 tpm makro
 Inj. Ranitidine amp/12 jam
 Inj. Ondancentrone 4mg/8 jam
 Inj. Asam traneksamat amp/8 jam
 Ambroxol tab 3x1
 Amlodipin tab 1x5mg
 Metformin tab 3x500mg
 Glimepiride tab 1x2mg
 OAT FDC (IxIII)

xxiii