Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini yaitu :

Nama :

menyatakan bahwa memiliki/tidak memiliki* hubungan keluarga dengan (suami /


istri/ bapak / ibu /anak / mertua / menantu /saudara kandung*) dari karyawan/
Direksi/Komisaris BKI* aktif

Tempat, dd/mm/yyyy

MATERAI

Rp. 6000
Nama Lengkap

* Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai