PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RUMAH SAKIT PANTI RAHAYU YAKKUM PURWODADI

RS PANTI RAHAVU VAKKUM PURWODADI

Jl. Let. Jend R. Suprapto 06 Purwodadi
Grobogan, Jawa Tengah
2018 Telp. (0292) 421087, 422325
Fax.(0292)421370
e-mail: rsprpwd@yahoo.co.id
 � .- - ·�:.t r n
I;

.. ·0·,· _.�..,,.,_,,., .,·,-.---..�.-..... ,--,..,. .......,._......, ., .,._.,,..�....., . �---•·. -,·�"'"'y,,...,_.,,.,. ..,.,,,....,..-.,.,.--.·. �..,,...,.....,�
. . . •L -- . . ..
_.,' .,.._, .,. ,. ., ._,.,_
•... ·· -·�···· --·-.-,-�
. .
�,·..,-.,,, . --
;,,,..,_._.,,.,. ,.�._
-----
�.:, . .,,..n.,-.....-�-,.......--
--- -····. --- ·--· ---- -- -- ��
, . ·-
.
··•·-•-,•--•>•.-.; ,,..,.re�=-•.•-.·-�··>-�-.

SURAT KEPUTUSAN
PENGURUS YAYASAN KRISTEN UNTUK l<ESEHATAN UMUM (YAKKUM)
NOMOR : 021-Ps/PMKP RSPR/l/2018

TENTANG
PENETAPAN PROGRAM PENJNGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT PANTI RAHAYU YAKKUM DI PURWODADI
TAHUN 2018

PENGURUS YAYASAN KRISTEN UNTUK KESEHATAN UMUM

MENIMBANG:
a. bahwa RS. Panti Rahayu YAKKUM di Purwodadi merupakan salah satu unit pelayanan kesehatan di
jajaran keqa YAKKUM. dalam upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan dsn keselamatao oaslen
Rumah Sakit. perlu disusun Program Peningk.atan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
sebagai tangkah-langkah yang digunakan untuk mencapai target kualitas pelayanan dan keselamatan
pasien di RS. Panti Rahayu YAKKUM di Purwodadi.
b. bahwa untuk menetapkan Program Peningkatan Mutu dan Kesetamatan Pasien RS. Panti Rahayu
YAKKUM di Puiwodadi, menjadi bagian dari tugas, hak, wewenang dan tanggung jawab Pengurus
YAKKUM.

MENGINGAT:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 44 tahun 2009 lentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor: 16 Tahun 2001 tentang Yayasan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor: 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4132}, sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 28
Tahun 2004 tenlang Perubahan atas Undang-Undang Yayasan Nom« : 16 Tahun 2001 (Lembaran
Negara Republik lndoinesia Tanun 2004 Nomor: 115. Temnanan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor: 4430)
4. Anggaran Dasar YAKKUM berdasarkan Akte Notaris Nomor: 6 tanggal 1 Pebruari 1950 Notaris Tan
A Sioe. dengan perubahan beroasar Akte Notaris Nornor: 1 tanggat 2 Pebruari 2005 Notaris E.Ratna
Widjaja. S.H Notaris di Surakarta (Tambahan Berita Negara R.I. tanggal 17/2-2006 No.14), Akta
Notaris Nomor 46 tanggal 30 Maret 2017 Notaris Asih Sari Dewanti. SH di Surakarta (terdaftar di
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi
Hukurn Umurn dengan Nomor: AHU-AH.01.06-0002107 tanggal 06 April 2017).
5. Surat Keputusan Pembina YAKKUM Nomor: 008-Pm/ART YAKKUMNIIIJ2016 tanggal 26 Agustus
2016 tentang Penetapan Anggaran Rumah Tangga YAKKUM
6. Surat Keputusan Pembina YAKKUM Nornor : 004-Pm/Angkat-Pengurus/li2015, tanggal 15 Januari
2015 tentang pengangkatan Pengurus YAKKUM periode tahun 2015-2020 jo. Surat Keputusan
Pembina YAKKUM Nomor : 006-Pm/ ANGKAT-PENGURUS/11/2015. tanggal 16 Februari 2015
tentang Penambahan Anggota Pengurus YAKKUM periode tahun 2015-2020 atas nama dr Otniel
Sriwidiatmoko. MM Jo. Surat Keputusan Pembina YAKKUM Nomor: 010-Pm/BEND.PENGURUS
YAKKUMIXl/2016 tanggal 30 November 2016 tentang Penetapan Bendahara I Pengurus YAKKUM.

MEMPERHATIKAN:
Keputusan rapat Pengurus YAKKUM tanggat 6 Januari 2018 di Surakarta tentang penetapan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Pooti Rahayu YAKKUM di Purwodadi.

l'ai;e I orz
 MEMUTUSKAN

Menetapkan PROGRAM PENINGKATAN MUTU s KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PANT!

RAHAYU YAKKUM DI PURWODADI TAHUN 2018. dengan ketentuan;
Pertama Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Panti Rahayu YAKKUM di
Purwodadi 2018 selengkapnya sebagaimana tersebut dalam lampiran dan menjadi bagiao yang
tidak terpisahkan dengan Surat Keputusan ini.
Kedua Surat keputusan ini bertaku sejak tanggal ditetapkan sampai ada keputusan lain yang
mengaturnya lebih lanjut dari Pengurus YAKKUM.
Ketiga Apabila ada kekeliruan dalam surat keputusan ini akan segera diadakan perubahao sebagaimana
mestinya untuk kebenaran.

Ditetapkan di Karanganyar,
Tanggal. 11 Januari 2018
Pengurus YAKKUM,
\.�GUil
q 6'!1!1��llil

Surat keputusan ini disampaikan kepada yang terhormat:

Direktur RS. Panti Rahayu YAKKUM di Purwodadi.

Tembusan kepada yth. :

1. Direktur Intramural YAKKUM.
2. Kepala Bidang SOM Kantor YAKKUM.

Pa�� 2 of2
 DOKUMEN INI TELAH

---�
Disusun Oleh :
Nama Saryoto, S.Si, M.H I
Jabatan Sekretaris KMKP i

9�
!

Tanda Tangan

... I

... ·-- -·-···------

Diperiksa Oleh :
Nama Dr. David Setiawan
Jabatan Ketua KMKP
Tanda Tangan I

(!)�
I

Disetuiui oleh :
Nama Dr. Sunarima, M.Kes
Jabatan Direktur

Tanda Tangan

?
 DAFTARISI

Lembar Legalisasi . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . 1
A. Pendahuluan .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 2
B. Latar Belakang 3
C. Tujuan 4
D. Kegiatan Pokok .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. . .. . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . .. .. .. .. .. .. . . 4
1. Kegiatan Pokok .. . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2. Cara Melaksanakan Kegiatan . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 5
3. Rincian Kegiatan................................................................................... 11
4. Sasaran 15
5. Jadwal Pelaksanaan . .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 17
6. Pencatatan dan Pelaporan...................................................................... 19
7. Evaluasi Kegiatan.................................................................................. 21
 PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP) RUMAH SAKIT PANTI RAHAYU YAKKUM
PURWODADI

A. PENDAHULUAN
Pengembangan dan pemberdayaan sumber daya manusia kesehatan meliputi
perencanaan kebutuhan dan program swnber daya manusia yang diperlukan,
pengadaan yang meliputi pendidikan tenaga kesehatan dan pelatihan sumber daya
manusia kesehatan, pendayagunaan somber daya manusia kesehatan, termasuk
peningkatan kesejahteraannya, dan pembinaan serta pengawasan mutu sumber daya
manusia kesehatan.
Dimensi kualitas pada industri jasa (Garvin, 1996), antara lain mencakup
Communication: hubungan antara penerima jasa dengan pemberi jasa. Credibility:
kepercayaan pihak penerima jasa terhadap pemberi jasa. Security: keamanan terhadap
jasa yang ditawarkan. Knowing the customer: pemahaman pemberi jasa terhadap
kebutuhan dan harapan pemakai jasa. Tangibles: dalam memberikan pelayanan kepada
pelanggan harus dapat diukur atau dibuat standarnya. Reliability: konsistensi kerja
pemberi jasa dan kemampuan pemberi jasadalam memenuhi janji para penerima jasa.
Responsiveness: tanggapan pemberi jasa terhadap kebutuhan dan harapan penerima
jasa. Competence: kemampuan atau keterampilan pemberi jasa untuk memberikan
jasanya kepada penerima jasa. Access: kemudahan pemberi jasa untuk dihubungi oleh
penerima jasa. Courtesy: kesopanan, respek, perhatian, dan kesamaan dalam hubungan
personil.
Meningkatkan kualitas jasa yang ditawarkan tidak semudah usaha
meningkatkan kualitas produk, karena karakteristiknya yang unik. Peningkatan
kualitas jasa juga akan berdampak pada organisasi secara menyeluruh.Pengelolaan
kesehatan diselenggarakan melalui pengelolaan administrasi kesehatan, informasi
kesehatan, sumber daya kesehatan, upaya kesehatan, pembiayaan kesehatan, peran
serta dan pemberdayaan masyarakat, ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang
kesehatan, serta pengaturan hukum kesehatan secara terpadu dan saling mendukung
guna menjamin tercapainya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.

2
B. LATARBELAKANG
Seperti yang diamanatkan dalam peraturan perundangan rumah sakit bahwa;
rumah sakit barns mengutamakan keselamatan pasien, rnemberikan akses kepada
masyarakat yang kurang beruntung, memberikan pelayanan yang rnanusiawi dan
tidak diskrirninatif. Kurangnya kemampuan staf dalam memberikao pelayanan yang
bennutu kepada pasien/ customer dipengaruhi oleh besarnya tingkat pengetahuan
terkait dengan tugas dan tanggungjawabnya. Visi renstra Rumah Sak.it Panti
Rahayu Yakkum Purwodadi sampai tahun 2016 adalah "Menciptakan dan
menyelenggarakanpelayanan kesehatan yang bermutu, memenuhi aspek legal,
bermartabat, peduli dan tulus iklas sebagai perwujudan Kasih Allah".
Program kerja Peningktan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS Panti
Rahayu tahun 2017 tercapai 60% dari total 11 program yang sudah ditetapkan,
40% program Komite yang tidak tercapai adalah terkait dengan Kinerja Kontrak
dan Pengukurna Kinerja unit disebabkan belurn ada instrurnen dan variable yang
digunakan untuk menilai unit-unit dalam pencapian indikator mutu dan inclikator
kunci di gugus tugas. Terkait dengan program Diklat yang belurn bisa berjalan dengan
baik . 3 agenda kegiatan yang di rancang barn 1 agenda yang bisa dilaskanakan
yaitu kegiatn diklat untuk structural, sementara 2 kegiatan yang diperutukkan unti
kerja dan stafbelum bisa berjalan dengan baik.
Terkait dengan sasaran program PMKP di dapatkan gambaran bahwa
keterlibatan gugus tugas dan kepatuhan dalam melakukan pengukuran dan
pemantauan mutu sudah dilakukan. 100% indikator rnutu tahun 2017 terpantau
dan tervalidasi. Terkait dengan pencapaian indicator mutu tahun 2017 masih harus
menjadi perhatian terkait dengan pencapaian indicator mutu kunci. Masih terjadi
6,3% pasien tidak dilakukan assessment pra anestesi, angka kelengkapan persetujuan
tindakan kedokteran masih 10, 21 % (Peb, 17) sekalipun cenderung menurun,
maish terjadi kesalahan pemberian obat; 12 kali (Mei 17), petugas tersusuk benda
tajam masih 1-2 kejadian, angka kepuasa.n pasien masih dibawah 3,5 (87,5%),
terjadi pasien tidak terpasang gelang infus 1-2 kejadian, masih terjadi pasienjatuh
antara 1-2 kejadian.
Program PMKP tahun 2018 terkait dengan tindak lanjut kejadian
tidak

3
diharapkan dilakukan pada kasus pasien jatuh yang terjadi di Ruang Mangga, karena
ditemukan beberapa factor yanga menjadi pelajaran (best practice) untuk perbaikan
pelayanan yaitu; dokter tidak memeriksa pasien risiko jatuh, perawat tidak
melakukan

4
 edukasi kepada pasien yang berisiko jatuh, tidak ada pengaman bed pasien, edukasi
kepada pasien dan keluarga/ penunggu pasien terkait dengan kondisi pasien, perlunya
refreshing untuk dokter dan perawat terkait dengan kejadian pasien jatuh.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu d.an keselamatan pasien pelayanan Rumah Sakit secara efektif
dan efisien.

2. Tujuan Khusus :
a. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit secara paripuma dan
berkesinambungan dengan melakukan pamantauan dan pelaksanaan program
mutu.
b. Pemantauan program peningakatan mutu dan keselamtan pasien dengan
menggunakan indikator mutu, secara sistematis dan periodik.
c. Menerapkan dan melanjutkan perubahan guna perbaikan yang
berkesinambungan

D. KEGIATANPOKOK
1. Kegiatan Pokok yang dilakukan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Panti Rahayu Yakkum Purwodadi adalah sebagai berikut :
I) Perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan pelaporan ke Pengurus/Pemili.k.
2) Menyusun PedomanPeningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
3) Pemilihan Layanan Prioritas.
4) PemilihanClinical Pathway/PPK dalam layanan Prioritas
5) Audit Medik Clinical Pathway.
6) Pemilihan Layanan Prioritas
7) PemilihandanPrioritas IndikatorMutudanKinerja Unit (IKU).
8) Pengumpulan danPelaporanData Iodikator.
9) Validasi Data Jndikator Mutu dan Kinerja Unit (IKU)
10) Analisis data lndikator Mutudan Kinerja Unit (IKU)
11) Perbaikan mutu dengan metode PDSA.
12) Pembuatan Dashboard (KMKP & IT) danStoryboard (di tingkatunit).

5
 13) Komunikasikan hasil PMKP.
14) Evaluasi kontrak klinisdanmanajemen.
15) Feedback basil PMKP keunit terkait penilaian kinerja keperawatan
dan profesi/penunjang.
16) Perencanaan Diklat.
17) Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
18) Pencatatan & pelaporan.
19) Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
20) Manajemen risiko
21) Eavaluasi kontrak Klinis dan Manajerial.

2. CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN
1) Perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan pelaporan ke Pengurus/
Pemilik. a. Pelaporan basil monitoring indicator mutu dilaporkan ke
Pengurus
Yakkum secara periodik 3 bulan sekali melalui Direktur.
b. Bentuk dan format laporan sesuai dengan format yang dibuat oleh
Direktorat Intramural.
2) Penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
a. SK Direktur tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
b. Sk Direktur tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien. c. SK Direktur tentang Struktur dan Uraian Tugas PMKP
d. SK Pengurus Yakkum tentang Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan
Pasien.
3) Pemilihan dan Prioritas Clinical Pathway.
a. Merencanakan pelatihan penyusunan Clinical
Pathway b. Menyusun Clinical Pathway
c. Mimilih 5 Clinical Pathway tambahan setelah akreditasi versi 2012.
d. Monitoring kepatuhan dokter terhadap pelaksanaan evaluasi Clinical
Pathway
e. Menganalisa data evaluasi Clinical Pathway

5
f Menyusun Laporan evaluasi Clinical Pathway ke Direktur.

5
4) Audit Medik Clinical Pathway
Siklus Audit Clinical Pathway terctiri dari ada enam langkah:
a) Langkah pertama adalah pemilihan topik audit,
b) Penetapan kriteria dan standar,
c) Pengumpulan data,
d) Analisis data,
e) Menetapkan perubahan,
f) Reaudit.
g) Siklus ini terus berulang dan setiap kali reaudit barns ada penilaian apakah
pada saat ini pencapaian performa klinis sudah lebih baik dibandingkan
dengan saat audit periode yang lalu.

5) Pemilihan dan Prioritas lndikator Mutu dan Kinerja Unit (IKU)

a. Menentukan area Prioritas Mutu tahun 2018.
b. Penyusunan lndikator Mutu dan Indikator Kunci tahun 2018.
c. Menyusun Profit Indikator Mutu
d. Menentukan Indikator Area Klinis, Manajerial, dan SKP
e. Menetapkan Area yang akan dimonitoring
f. Melakukan pengumpulan data dan validasi
g. Menganalisa data evaluasi Indikator Mutu dan Indikator Kunci
h. Menyusun Laporan evaluasi Indikator Mutu ke Direktur.
1. Menyusun Laporan Evaluasi Jndikator Kunci ke Direktur

6) Pengumpulan dan Pelaporan Data Indikator

a. Pengumpulan Data Indikator Unit
b. Input data pencapaian Indikator Unit
c. Analisa Pencapaian Indikator Unit
d. Pelaporan ke Direktur
e. Umpan balik ke Gugus Tugas melalui SIM Mutu
f Laporan PMKP ke Pengurus setiap 3 bulan sekali.

7) Validasi Data lndikator Mutu dan Kinerja Unit (IKU)

a. Indikator baru diimplementasi.

6
 b. Data akan dipublikasi pada website RS atau dengan cara lain
c. Ada perubahan terhadap pengukuran saat ini, mis perubahan tool I proses
pengumpulan data I perubahan individu yg mengumpul data.
d. Data yang dihasitkan dari indikator yang ada teJah berubah tanpa dapat
dijelaskan.
e. Sumber data telah berubah.
f. Subyek pegumpuJan data telah berubah, mis usia, penyakit penyerta, PPK.

8) Analisis data lndikator Mutu dan Kinerja Unit (IKU)IKPI.

a. Pengumpulan data
b. TabuJasi data dalam tabel secara berurut, bulan
c. Membuat Run Chart atau control chart sehingga tampak kecenderungan.
d. Menginterpretasi data menjadi informasi yang bermakna.
e. Menyusun laporan
f. Melaporkan basil analisis data kepada yang berhak.

9) Perbaikan mutu dengan metode PDSA

a. Temukan masalah atau hambatan yang perlu perbaikan.
• Review standar & dokumen terkait
• Analisa data yang dikumpulkan
• Identifikasi masaJah & outcome yang diinginkan.
b. Bentuk organisasi/ bagian yang melakukan:
• Identifikasi & libatkan stakeholder (dokter, perawat, admin... dll).
• Kaitkan perbaikan dengan semua unit terkait.
• Pilih anggota tim yang mengetahui proses yang akan diperbaiki.
c. Klarifikasi proses saat ini & outcome yang diinginkan:
• Proses saat ini dimengerti sepenuhnya oleh semua anggota tim.
• Pastikan setiap anggota tim mengemukakan hal-hal yang seharusnya
terjadi tetapi tidak dilakukan (non blamed).
• Gambarkan flow chart untuk klarifikasi masalah dalam proses.
• Kumpulkan data dari semua area terkait proses serta outcome yang
diinginkan

7
 d. Pahami variasi proses, akar masalah & Outcome yang diinginkan.
•
Identifikasi tools yang diperlukan untuk menggambarkan & analisa
variasi proses, akar masalah & outcome yang diinginkan
• Cari informasi dari benchmark, best practice, dll, apa penyebab
vanasi
• Mencari penyebab mengapa proses tidak berjalan sebagaimana
mestinya.
• Identifikasi semua kemungkinan solusi untuk mencapai outcome
yang diinginkan
e. Tentukan prosedur best practice:
• Analisa solusi terkait perbaikan proses.
• Pilih solusi terbaik yang akan mencapai outcome yang diinginkan
• Kembangkan informasi terkait outcome yang diinginkan, sumber
daya yang diperlukan, kerangka waktu, PIC, dll.

lO)Pernbuatan Dashboard (KMKP & IT) dan Storyboard(ditingkat unit).

a. Pembuatan algoritrna
b. Pembuatan software
c. Percobaan software
d. Running Program
e. Saran dan kritik.
11) Komunikasikan hasil PMKP.
a. Susun laporan PMKP
b. Laporkan dalam rapat tinjauan manajemen
c. Lakukan umpan balik dengan menggunakan software mutu.
d. Publikasikan menggunakan web atau medsos atau benchmarking dengan
rurnah sakit lain.

12) Evaluasi kontrak klinis dan manajernen

a. Identifikasi Kontrak dan Perjanjiannya
b. Peni1aian Kinerja Kontrak
c. Menyajikan Laporan Evaluasi Kontrak dan Perjanjian lainnya ke Direktur.

8
13)Manajemen Risiko
Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif melaksanakan manajemen
risiko. Satu cara melakukannya secara formal yang meliputi komponen :
a. ldentifikasi dari risiko
b. Menetapkan prioritas risiko
c. Pelaporan tentang risiko
d. Manajemen risiko
e. Penyelidikan KTD, dan
f. Manajemen dari hal lain yang terkait

14)Feedback basil PM.KP ke unit terkait untuk penilaian kinerja keperawatan dan
profesi/penunjang.
a. Menyusun instrumen penilaian
b. Melakukan Penilaian seluruh karyawan.
c. Monitoring pelaksanaan penilaian kinerja.
d. Menyajikan Laporan Penilaian Kinerja ke Direktur.
15)Perencanaan Diklat.
a. Hitung gab dari hasil penilian kinerja staf.
b. Lakukan Identifikasi jenis pelatihan
• Diklat untuk Level manajemen
• Diklat untuk level structural\
• Diklat untuk level pelaksana
• Diklat untuk Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
c. Tentukanjenis diktat (!HT I ekstemal)

16)Keselamatan Pasien (rKP, Risk Manajemen, FMEA)

a) Rencana Pemantauan IKP dan Risk Manajemen
b) Monitoring pelaksanaan Evaluasi Insiden Keselamatan Pasien
c) Menyusun Risk Manajemen
d) Menyusun dan mengevaluasi FMEA.
e) Melakukan RCA

9
17) Pencatatan & pelaporan:
a) Pengumpulan Data Materi Laporan
b) Pencatatan tiap kegiatan setiap
bulan c) Pelaporan ke Direktur
d) Umpan balik ke Gugus Tugas
e) Membantu Direktur Menyusun Laporan PMKP ke Pengurus setiap 3
bulan sekali.

18) Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

a) Monitoring kegiatan Gugus Tugas terkait Program PMKP Rumah
Sakit b) Monitoring kegiatan PMKP
c) Evaluasi kegiatan PMKP dilakukan tiap tahun.
d) Usul dan saran ke Direktur untuk perbaikan PMKP Rumab Sakit.

10
O'I Vi � w

""C
(!)
0
;;,:: "'d
s· (!)
>-
i::
""C
(!)

� [
� ·s-
(!) [

.,.....
Q ..

8 � 5'
-
"O
s:: �§ · (!)
Q.
�
§
Q..
§
--
- o..
0
§

e�
Q..
§ ...... � ""ti

""ti g_ 0

§: ::J. -�.:·

(11;
-
( i> ......., 0
�-
.g ��- ""ti Cl>

0
-. ....... Cl> ;. o
§ � 5"
[1 � n·
� a
$» e
5. -.
0

� �
""ti
g
-. s �
�
$»
Q.. '<
s !"'?{,V.,
...... ...... ......
§ § §
�
�- ......
Ill
=
�-
=�-
I
g I I

Q..
(i>
0
(P
0
(!)
Cl>
(!)
�- ril Cl>
(!)

t E3
a
�
9c;
(! )
-.
• • • • • • • •
.�
.....
�
0
0
0
8 '
l� .
 -
..... � 00 -..J

�[ �<
. .. ···-
:,,:: V'.) >tj "'C
0 - 0
8 a,. :,,:: a
iC)

'c-:':i
-·
8
c � �-
-·
C)
:s: § Cl>

s:: 0- 8-·
a
a§
t:i

::,,;- 0.
I» 9 !a

-
Cl>

....
&. v Qt. a
� ,-. =e I»
I»
......

� �. e; ::s Cl
I
::r' 0 � Q.. Q.. 0.

�
�g
Cl ::,,;"
Cl >
c:.. ::s

"'C ,I.».... ..,

Q)
0.
§ ..,
0
a
e=.
I ..,
0
s
� ��
0
0 f E;:: !

0. E' =E'
� 0
I '"O
v
"'C
Q..
§
0.

�
CF.l
> §
�-
�-1
�
.....
1-"j .3.
'-' I»
c::e.
Q..
Q)
;::s
- ·-l i
I
C:: I
g.i
I
z '-<

�Jc:
I
I i
� I l
...... � ....I '
I
Cl>
O
._
Cl
s c: �
[ ii

I: �- �.
:,,;-
Cl>
I
ft
'

:.a0
�
!
�
• • • • • • • • • • • •
�i
I
0::,
Ii>�>
s. c, 0.
Cl>
Sl ::i::��r1
I» 0 I»
0::,

�
O Cl> Cl>
e. : , ;- a '8
-·
Cl':l I»
�
I» -- I» .....
Cl> s:: - � vi'..,
>tj
'"O <
0 =c::-: Cl>
0
O -· I;:»:l
 U'l va
� er
u:i Q.. ·
.

"'C "O O t:S c,,

a
� Wo >�
> �
Q) ei [
0

(1
enc ,,

-· I
-·
Q)
Cl>

!!l.
I
O c:
-·
I»
Cl>
--·----·---- -
0
.... - � ·-
0-
2 ti
i
� I

--j···-··
'II
N Vl
0
0
0
0
I
0 0
..... 0
N 8
0
0
0

'-----'-------'-----'------'---�---·········· -·····... ' ' -··------

'===
-
w
m
-65.....
<!
c.,

VJ

[
::,
q
�

e:-
::,,;"

VJ
Q.
s
8 I
� I
�- I

g I
(I)
::s I
I
I
�
3:::
-
N
(l) 0
�
(1)
00
Ch

§.
::,,;-
�

.......
v,

8
0
0
8
-
00

• •
4. SASARAN
1) Sasaran Umum
a. Indikator Muto Nasional
( 1) Kepatuhan identifikasi pasien
(2) Emergency Respon Time (WaktuTanggap pelayanan Gawat darurat
5
menit)
(3) Waktu tunggu rawatjalan
(4) Penundaan operasi elektif
(5) Kepatuhanjam visite dokter spesialis.
(6) Angka ketepatan waktu pelaporan hasil kritis
(7) Kepatuhan Penggunaan Fonnularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
(8) Kepatuhan cuci tangan
(9) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap.
(10) Kepatuhan terhadap Cinical Path Way/ Panduan Praktik Kliinis.
( 11) Kepuasan Pasien dan Keluarga
(12) Kecepatan respon Terhadap Komplain.

b. lndikator Muto Yakkum

(1) Angka Kepatuhan Legalitas Tenaga Kesehatan.
(2) Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria (SC)
(3) Angka Kejadian Luka Bakar Karena Tindakan Fisioterapi dengan
Modalitas
Heating
(4) Pelaporan Hasil Kritis Radiologi
(5) Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
(6) Kebersihan Toilet/Kamar Mandi di Rawat Jalan dan Rawat Inap
(7) Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Medis
(8) Rata-rata Umur Piutang Pasien Pulang
(9) Kecepatan Respon Disposisi Surat Masuk

c. Indikator Muto Layanan Prioritas

c.I Indikator muto area Prioritas klinis :
(I) Waktu Pemeriksaan Laboratorium Pasien PONEK.
(2) Emergency Respon Time ( Waktu tanggap pelayanan
kegawatdaruratan pasien maternal dan neonatal :S 5 menit).
(3) Angka Katerlambatan penyediaan darah pada Kasus kegawatan Maternal
:S
60 menit.
(4) Respon Time pelayanan kamar bersalin pada kasus kegawatan
Maternal dengan tindakan pembedahan kurang dari 30 rnenit.
(5) Tidak terjadi kejang pada pasien eklamsi di !PI.
(6) Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria (SC).
(7) Kesiapan ruang operasi 30 menit untuk operasi cito SC.
(8) Angka kematian akibat asfiksia neonatorum.

c.3. Indikator muto area manajerial

(I) Ketidaktersediaan Obat-Obatan di Trolly Emergency Maternal dan Neonatal.
(2) Kepuasan Pasien PONEK
(3) Stafterkait PONEK memilik:i sertifikat kegawatan maternal dan neonatal.
(4) Kepatuhan DPJP terhadap PPK Prioritas.
 c.4. Indikator mutu area Keselamatan Pasien:
( 1) Angka tidak dilakukannya Penandaan lokasi operasi.
(2) Angka dilakukannya konftnnasi pada the read back proses oleh DPJP.
(3) Kejadian tidak dilakukannya proses sign in, time out dan sign out.
(4) Kejadian salah pasien pada saat pemberian elektrolit konsentrat MgS04 pada
pasien eklamsi berat.
(5) Kejadian pasien tidak. terpasang gelang identitas.
(6) Kepatuhan cuci tangan.
(7) Kepatuhan Identifikasi Pasien.
(8) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien
Rawat Inap.
(9) Kejadian Dekubitus

c.5. Panduan Praktik Klinis:

(I) Persalinan Sectio Cesaria.
(2) Ketuban pecah dini.
(3) Pre eklamsi berat.
(4) BBLR < 2500 gr.
(5) Asfiksia neonatorum.

2) Sasaran Khusus

a. Terlaksananya penerapan clinical pathway clan audit kliniknya di 5 area klinis 65%.
b. Terkumpulnya seluruh Indikator Mutu 100 %.
c. Terlaksananya analisis dan validasi data 100 % dari seluruh lndikator Mutu
Prioritas, lndikator Mutu Yakkum dan Jndikator Nasional.
d. Terlaporkannya data insiden dan RCA 100%.
e. Tersusunnya FMEA 1 x hasil analisa risiko di RS Pan.ti Rahayu Purwodadi.
f Tersedianya dokumen penilaian kinerja klinis/nonklinis sekali dalam setahun.
g. Tersedianya laporan dan evaluasi kinerja kontrak kerja I kali setahun.
h. Terlaksanakan diklat PMKP untuk:
• Direksi : 100 %
• Pimpinan Unit Layanan : 90%
• PMKP dan Keselamatan Pasien : 90%
• Stafpengumpul data 100 %.
• Validator data : I 00%
• Pelaksana Pelayanan lebih dari 75%

16
 �
N z
e
�
>
0
�
>
r-
f �
�
=� s:
==�
� �
'1,9.
�
;- !
= z
 --
00 -...l -
Vl

......
00
6. PENCATATANDANPELAPORAN
1. Pencatatan :
a) Melakukan pencatatan harian data indicator mutu dan Sasaran Keselamatan
Pasien dan dilaporkan kepada Direktur untuk digunakan sebagai materi Laporan
Kepada Pengurus Yakkum dalam forum Rapat Koordinasi Pimpinan Unit
Yakkum.
b) Menyusun rekapitulasi basil pengukuran indicator mutu dan Sasaran
Keselamatan Pasien.
c) Melakukan analisa data dan validasi data setiap 1 bulan sekali.

2. Pelaporan :
a) Laporan kegiatan disertai dengan bukti dokumentasi dan daftar hadir di
sampaikan kepada Direktur RS Panti Rahayu Purwodadi
b) Laporan basil monitoring, evaluasi dan redesign ulang proses dilaporkan kepada
Pengurus Yakkum melalui Direktur.
Penerima Laporan
No Rencana Kegiatan Pelapor Ketua

KMKP KKPRS Direktur Pengurus Komite

---+----------+-----t-------,--------··
I Yakkum Medik
----- -- - I -------
I
-- - - ---
Perencanaan, Ketua
pelaksanaan, monitoring KMKP I
1. dan pelaporan ke '

Pengurus Yakkum I ,J ,J
I Pemilik
---+-----------+-----�--+-----+----+-----+-----
Penyusunan Pedoman I Ketua i
2. _ Peningkatan Mutu dan !
_ KMKP ,
; Keselamatan Pasien. ,

3
i Pemilihan dan Prioritas I Ketua I
· jClinical Pathway KMKP l
I Audit Medik Clinical
· Pathway
Pemilihan dan Prioritas
45. Indikator Mutu dan
I Kinerja Unit (IKU)/KPI
Pengumpulan clan Pengum- -..) !
6
· Pelaporan Data Tndikator I pul data i
-V r
alidasi Data Indikator -\T;-a-i-a_t_r-+----+----r-----+-----1--------

l
1
7. Mutu dan Kinerja Unit KMKP -..J :

-8---+-�-�li-i an_d_�-e-�i--ik-�-:-;-t-KM-KP---t----- � .!'.

------1
(IKU) : i i
i
,f-I_K_U_ ---+-----+- --t-------t------- -+--
_9__,_�_1_�
e_P_D_;1_Au_tu_d_en_g_an�-�e-�-� I ,J .l.". °"_� �I
 � .... ·-· ---··

iPembuatan Dashboard KMKP I

�KMKP & IT). dan EDP

Storyboard (di tmgkat
unit) " " -
..J

··--·-
I " ..J

! Komunik:asikan basil KMKP ..J ..J ,J ..J ..J

11 . :PMKP. I i

-·--· --- -- . - -·--

Evaluasi kontrak klinis

KMKP I
"
12. dan manajemen Ka Bag ..J
Sekretaria t I
---·--·· · -- I I

KMKP -.J ..J -.J -.J ..J

13. Manajemen Risiko
. .. I
I Feedback hasil PMKP ke I KMKP
unit terkait, untuk I
..J I ..J
I
i ..J ..J -.J
r l
14. penilaian kinerja r
keperawatan dan profesi/
penunjang.
I
-- ---- ·-- ··--······
Perencanaan Diklat HRD ..J ..J ..J ..J -.J
15
- . f te .. mt
rk ..lil dicator pnontas
. . KMKP i

Ketua
; Keselamatan Pasien (IKP, KMKP
..J
"
16 · j Risk Manajemen, FMEA) ..J
Ketu.a K-3
I
-·-······ I ·-··-- ; '
17. I Pencatatan&pelaporan KMKP

I Monitoring dan evaluasi Ketu.a

" " I

18
· I kegiatan PMKP . KMKP
..J
"

20
7. EVALUASIKEGIATAN
Evaluasi dilakukan secara berkala (bulan, semester, tahunan) dengan tujuan untuk
perbaikan berkesinambungan. Evaluasi program dilakukan setelah tahun program kerja
berakbir. Evaluasi dilakukan melalui penilaian terhadap :
1. Apakah program dapat dilaksanakan sesuai dengan jadwal ?
2. Apakah ditemui kendala?
3. Penyebab tidak terlaksananya rencana kegiatan
4. Bagaimana harapan, keinginan,dan kebutuhuan dari tim terhadap perfonna dari
proses yang telah mengalami perbaikan?
5. Kapan organisasi harus mencapai tujuan-tujuan dari rancangan ulang dengan
jangka waktu yangjelas?
6. Siapa pihak yang paling terkait dengan proses dan bertanggung jawab terhadap
setiapkegiatan tersebut?
7. Apakah diperlukan desain ulang proses?

Jika pencapaian tidak sesuai dengan target atau ekspektasi yang diharapakan , maka
pihak yang berwewenang ( PMKP, Kornite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Direktur
Rumah Sakit Panti Rahayu, Pengurus Yakkum) mengambil tindakan yang diperlukan,
terrnasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun proses I SPO
yang ada saat ini .

Purwodadi, Januari 2018

RS Panti Rahayu Yakkum Purwodadi

a, M.Kes
Direktur

21