TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian

Pengkajian tanggal: 05 Juli 2017 Jam MRS : 18.30 WIB

Tanggal MRS : 05 Juli 2017 No. RM : 12600XXX
Ruang/Kelas :VK IRD Lantai 2 Dx. Medis: GIV P2012 + PPI
Nama Ibu: Ny. O Nama Suami: Tn. SKe: 1
Umur: 38 tahun Umur: 40 tahun
Identitas

Agama: Islam Agama: Islam

Pendidikan: SLTA Pendidikan: SLTA
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Pekerjaan: Wiraswasta
Suku/Bangsa: Jawa / Indonesia Suku/Bangsa: Jawa / Indonesia
Alamat: Jemursari, Surabaya Alamat: Jemursari, Surabaya
Keluhan Utama:
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Klien mengeluh kenceng-kenceng

Riwayat prenatalsaat ini:
Klien mengeluh kenceng-kenceng sejak kehamilan 7 bulan, kemudian dibawa ke Puskesmas Jagir pada tanggal 04 Juli 2017 dinyatakan pembukaan 1. Kemudian klien
dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Penyakit pernah diderita dan riwayat operasi:
Klien memiliki riwayat penyakit ISK >8 bulan, pasien tidak pernah melakukan operasi
Penyakit yang pernah diderita keluarga:
Klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang sakit seperti klien. Klien juga mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular maupun penyakit
keturunan.
Riwayat alergi:
Klien mengataakan tidak alergi terhadap obat dan makanan.

Menarche: 16 tahunSiklus: 28 hari

Banyaknya: -Lama: 7 hari
Menstruasi

HPHT: 21 November 2016 Dismenorhea: -

Riwayat

Usia Kehamilan: 32 / 33 Minggu Taksiran Partus: 27 Agustus 2017

GIVP2012
Hamil ke- Usia kehamilan Jenis persalinan Penolong Penyulit BB/PB Usia anak saat ini KB/ Jenis/ Lama
Riwayat Obstetri

1 3 bulan (abortus)
2 8 bulan Spontan Dokter Tidak ada 2450 gram 8 tahun
3 8 bulan Spontan Bidan Tidak ada 2850 gram 6 tahun

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan
Genogram

: Meninggal

: Pasien

: Tinggal serumah

Keadaan umum: baik;Kesadaran: composmentis

Berat badan: 46kg; Tinggi badan: 157 cm
Observasi

Tanda Vital:
TD: 110/70mmHg; Nadi: 88x/mnt ; Suhu: 37,40C; RR: 20x/mnt
CRT: 2 detik; Akral: hangat; GCS: 15,E4 V5 M6
 Rambut: bersih, tidak rontok
Mata:
konjungtiva ananemis; Sklera putih; Pupil isokor, 3mm/ 3mm
Hidung:
Kepala dan leher

bersih, tidak epiktasis

Mulut:
mukosa bibir lembab; lidah bersih; gigi tidak ada karies
Telinga:
bersih, tidak gangguan pendengaran, tidak ada tinitus, tidak ada otorhea; O
Cloasma: tidak ada ; Jerawat: tidak ada
Tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
Jantung:
Irama: sinus rhytm ;S1/S2: normal ;Nyeri dada: tidak ada;
Dada (Thoraks)

Bunyi jantung: normal

Paru:
Suara nafas: vesikuler; Batuk: tidak ada ; Sputum: tidak ada ;
Payudara:
konsistensi: tidak dikaji; areola: tidak dikaji; papilla : tidak dikaji Produksi ASI: tidak dikaji
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
 Prenatal dan Intranatal:
Inspeksi:
Striae: - ;Línea: -
Palpasi: Leopold I : TFU 29 cm
Leopold II : letak punggung kanan
Perut (Abdomen)

Leopold III: presentasi kepala

Leopold IV: sudut terbentuk oleh jari konvergen
DJJ: 12-11-12 (140x/menit)

 Postpartum:
Fundus uteri: - ;kontraksi uterus: -
Luka: - ;Lain-lain: -

Masalah keperawatan:
Ansietas
Intoleransi Aktivitas
Keputihan: - ;Perdarahan: -
Laserasi: - ;VT: Ø -eff: -
Miksi: ±300cc / hari; warna kuning jernih, bau khas urin
Genitalia

Defekasi: BAB 1x/ hari, konsistensi lembek, warna kuning feses

Lain-lain:
Swab vagina tanggal 05 Juli 2017 terdapat bakteri
Masalah keperawatan:
Resiko Infeksi
Kemampuan pergerakan: terbatas
Kekuatan otot:
Tangan dan kaki

5 5
5 5
Refleks: Patella positif ;Triceps positif ; Biceps positif ; Babinsky: negatif
Brudzinsky: negatif ;Kernig negatif
Edema: tidak ada; Luka: tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

Aspek Sebelum hamil Sesudah hamil

Nutrisi Makan 3x sehari, tidak mual dan tidak ada muntah. Makan 3x sehari, tidak mual, tidak ada muntah, minum 2500
cc/24 jam
Eliminasi BAK lancar, urin ±1000-1500cc Nyeri hilang timbul saat BAK ±8 bulan, lancar, warna
BAB 1xsehari, konsistensi lembek, warna khas feses kuning jernih
BAB 1xsehari, lembek
Istirahat/tidur Tidur ±8 jam sehari Tidur ±8 jam sehari
Aktivitas Dapat melakukan ADL secara mandiri Kenceng-kenceng saat beraktivitas, sejak kehamilan 7 bulan
Seksual Tidak ada masalah Aktivitas seksual berkurang selama hamil
Kebersihan Diri bersih bersih
Koping Tidak ada masalah Klien menerima kehamilan dan kondisinya
Ibadah klien rajin beribadah Klien beribadah diatas tempat tidur
Konsep diri Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Perubhan
 Kontrasepsi: KB suntik selama 3 bulan sebelum kehamilan
Merokok: klien tidak pernah merokok
Pengetahuan dan Perilaku Kesehatan
Obat-obatan/Jamu: klien tidak mengkonsumsi obat-obatan dan jamu
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah

Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain

Tgl 5 juli 2017 - - Swab vagina, bakteri
WBC 10,09 Cervical length 35,5 cm
RBC 3,19
HGB 9,9
PLT 395
Pemeriksaan Penunjang

Urine lengkap
GLU negatif
dan Terapi

Bil negatif
Lab:
KET negatif
SG 1,010 (1,010-1.015)
Ph 7,0
Pro negatif
Terapi/ Tindakan medis:
1. Nifedipin 2x30 mg selang 8 jam dilanjutkan
2. Nifedipin 20 mg selang 8 jam selama 2x24 jam
3. Dexamethason 6 mg IM selang 12 jam selama 2x24 jam