MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN (STIKes) MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Jln.Jend.A.Yani 13 Ulu Palembang 30252 Telp.0711-510673,516233,516231

Kepada,
Yth. Ny. Putri Mayang
Di Perumahan GSS, Blok F29

Dengan Hormat,
Ditengah kesibukan Ibu, perkenankanlah saya memohon kesediaan Ibu untuk
meluangkan waktu kepada saya melakukan home visit (Kunjungan rumah). Kunjungan
rumah ini bertujuan untuk memberikan pendidikan kesehatan tentang Pentingnya Antenatal
Care(Pemeriksaan Kehamilan). Saya mengucapkan terima kasih atas kerjasama dan
bantuan yang telah Ibu berikan.

Palembang, ,November 2019

Hormat Saya

Dedes Sahpitra
NIM : 21219013
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)

Setelah membaca dan memahami penjelasan dari mahasiswa mengenai tujuan

kunjungan rumah pada lampiran pertama, saya menyatakan BERSEDIA / TIDAK
BERSEDIA *) untuk di lakukan kunjungan rumah (Home Visit) dengan tujuan memberikan
pendidikan kesehatan tentang “Pentingnya Antenatal Care” yang dilakukan oleh
mahasiswa Program Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah
Palembang yang bernama Dedes Sahpitra.
Saya memahami dan menyadari bahwa kunjungan rumah ini tidak akan
mengakibatkan negatif terhadap diri saya, oleh karena itu saya akan menyetujui di berikan
pendidikan kesehatan tentang “Pentingnya Ante atal Care (Pemeriksaan Kehamilan)”

Palembang, November 2019

Responden

(………………………..)

*) Coret yang tidak perlu