RM 09

FORMULIR REKONSILIASI No. Rekam Medis :

OBAT dan ASESMEN AWAL Nama :
FARMASI
Tanggal Lahir :
Tgl. MRS : Jam MRS :
Tgl. Pengkajian : Jam Pengkajian :
No. PENGKAJIAN BERI TANDA ( )PADA KOTAK DI BAWAH INI
1 Riwayat Penyakit Jantung Tuberkulosis Lain-lain :
Ginjal Asma
Hipertensi Tukak Lambung
Diabetes Hepatitis

FORMULIR REKONSILIASI OBAT DAN ASESMEN AWAL FARMASI

2 Riwayat Pengobatan Obat :
Terdahulu Vitamin :
Produk Herbal :
Minuman berenergi :
3 Riwayat Alergi Obat :
Reaksi alergi berupa :
Seberapa berat alerginya :
Ringan Sedang Berat *)
Non Obat :
Reaksi alergi berupa :
Seberapa berat alerginya :
Ringan Sedang Berat *)
4 Masalah Kefarmasian

Nama Obat / Dosis / Rute /Frekuensi Rekomendasi

5 Obat Pribadi Yang 1
dibawa pasien 2
3
4
5
6
7
6 Rencana Kefarmasian Lainnya :

Keterangan *) :
1. Alergi Ringan : Reaksi Abnormal dari sistem kekebalan tubuh, gejala umumnya tidak Apoteker
terlalu kentara hanya akan sedikit sakit. contoh : rasa gatal membuat 2. Alergi Sedang :
Respon abnormal dari sistem kekebalan tubuh ditandai dengan gejala sebagai berikut,
contoh:demam, flu, batuk, ruam pada kulit, mual, muntah,kram perut, mata berair,diare,
nyeri, pusinghingga pingsan.3. Alergi Berat : Respon abnormal dari sistem kekebalan
tubuh, menyebabkan rasa sakit, tidak nyaman,hingga kelumpuhan.contoh : gagal jantung,
tekanan darah tidak terukur, susah bernafas, sesak pada tenggorokan hingga membuat
suara serak,gatal-gatal pada seluruh permukaan tubuh, kram/kesemutanpada bagian
tangan,kaki, bibir,hingga kulit kepala, kulit melepuh. Steven Johnson (…………………)

Januari 2016