INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TONGAS

Jl. Raya Tongas No. 229 Tlp/fax. 0335-511837, email: rsudtongas.kabprob@gmail.com

KABUPATEN PROBOLINGGO

ASESMEN FARMASI KLINIS

NAMA PASIEN : .......................................

TGL. LAHIR : .......................................
NO. REKAM MEDIS : .......................................

Tgl. MRS : Jam MRS :

Tgl. Pengkajian : Jam Pengkajian :
NO. PENGKAJIAN BERI TANDA () PADA KOTAK DI BAWAH INI
1 Riwayat Penyakit Jantung Tuberkulosis Lain-lain:
Ginjal Asma
Hipertensi Tukak Lambung
Diabetes Hepatitis
2 Riwayat Penyakit Obat :
Terdahulu Vitamin :
Produk Herbal :
Minuman berenergi :
3 Riwayat Alergi Obat :
Reaksi Alergi Berupa :
Seberapa berat alerginya :
Ringan Sedanng Berat *)
Non Obat :
Reaksi Alergi berupa :
Seberapa berat alerginya :
Ringan Sedanng Berat *)
4 Masalah
Kefarmasian
5 Rencana Kefarmasian Lainnya:

Keterangan *) :
1. Alergi Ringan: Reaksi abnormal dari sistem kekebalan tubuh, gejala umumnya tidak Apoteker
terlalu kentara hanya akan sedikit sakit. Contoh: rasa gatal.
2. Alergi Sedang: Respon abnormal dari sistem kekebalan tubuh ditandai dengan
gejala sebagai berikut, contoh: demam, flu, batuk, ruam pada kulit, mual, muntah,
kram perut, mata berair, diare, nyeri, pusing hingga pingsan.
3. Alergi Berat: Respon abnormal dari sistem kekebalan tubuh, menyebabkan rasa
sakit, tidak nyaman, hingga kelumpuhan. Contoh: gagal jantung, tekanan darah
tidak terukur, susah bernafas, sesak pada tenggorokan hingga membuat suara
serak, gatal-gatal pada seluruh permukaan tubuh, kram/kesemutan pada bagian (...................................)
tangan, kaki, bibir, hingga kulit kepala, kulit melepuh. Steven Johnson.