Formulir Komplain Nilai

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................................................................

NIM : ................................

Nomor Handphone : ................................

Nomor Telpon : ................................

Alamat : ..................................................................................................................

Ingin mengajukan komplain nilai untuk alasan-alasan sebagai berikut :

No Mata Kuliah / Kode M.K. Dosen Kelas Alasan-alasan

1.

2.

3.

Untuk itu saya juga melampirkan (Silahkan Checklist) :

□ Bukti nilai Quiz

□ Bukti nilai UTS/UAS dari dosen

□ Print screen dari Igracias (Untuk nilai yang hilang)

□ Lain-lain ...................

Dalam pengajuan komplain nilai ini saya memahami dengan sadar bahwa keputusan untuk
perubahan nilai adalah hak serta otoritas dosen yang bersangkutan.

Bandung, .................................

( )