PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ...................
b. Tempat / Tgl Lahir : ...............
c. NIDN : -
d. Pangkat, Golongan Ruang : -
e. Status Dosen : Dosen Tetap
f. Jabatan Terakhir : Tenaga Pengajar
g. Unit Kerja : .........................
h. Alamat Kantor : .........................
i. Alamat Rumah : ............................
j. Nomor Telepon : ..........................

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen/data yang saya sampaikan sebagai persyaratan
pengajuan Jabatan Fungsional Akademik Dosen dari Tenaga Pengajar ke Asisten Ahli adalah
benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari diketemukan seluruh atau sebagian dokumen/data terdapat indikasi
penyimpangan/pemalsuan pada bagian tertentu, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapa pun
juga, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...............................
Dosen Yang Bersangkutan,

( ..............................................)