Abstrak

Latar Belakang: Haji adalah pertemuan manusia terbesar dengan lebih dari 2 juta orang. Kami
mengevaluasi efek intervensi perawatan bundel

tentang kematian. Metode: Berbasis populasi, sebelum dan sesudah studi membandingkan efek
intervensi terhadap mortalitas. Itu

Intervensi termasuk rekrutmen tim jantung, memperkenalkan layanan kateterisasi 24/7, koordinasi
jantung, standar

jalur perawatan jantung, dan pembentukan sistem transportasi yang efektif. Hasil: Kematian jantung
menyumbang sekitar

52% dari semua kematian di rumah sakit sebelum intervensi pada tahun 2009. Ini menurun secara
signifikan menjadi 43,3%, 32,5%, dan 19,7% pada tahun 2009, 2010,

dan 2011 masing-masing. Mortalitas koroner akut di rumah sakit adalah 4,7%, 4,6%, dan 3,0% pada
tahun 2009, 2010, dan

2011 masing-masing. Kematian karena penyebab lain sebagian besar tetap tidak terpengaruh. Tidak ada
perubahan signifikan di tingkat nasional

kematian karena penyebab jantung selama periode yang sama memberikan jaminan bahwa peningkatan
yang diamati di rumah sakit akut

kematian akibat sindrom koroner bukan karena perbaikan keseluruhan dalam perawatan kesehatan.
Jumlah kateterisasi jantung

prosedur meningkat 3 kali lipat dan prosedur bedah jantung meningkat 5 kali lipat antara 2009 dan 2011.
Kesimpulan: Dalam hal ini

studi, kami menemukan bahwa intervensi perawatan bundel intensif berbasis bukti secara substansial
mengurangi kematian jantung di antara

jemaah haji berkumpul untuk haji di Mekah.

Metode

Kami merancang berbasis populasi, sebelum (2006-2008) dan setelahnya

(2009-2011) studi dengan implementasi intervensi perawatan bundel berbasis bukti yang dimulai selama
ibadah haji pada tahun 2009. Untuk mengurangi mortalitas jantung selama

Musim haji, intervensi dirancang untuk menjadi program berbasis multikomponen berbasis bukti yang
terdiri dari:
(1) perekrutan tim jantung yang dimulai 3 bulan sebelumnya

haji dan terdiri dari ahli jantung umum, intervensi

ahli jantung, asisten dokter ahli jantung kardiologi,

perawat dan teknisi kardiologi, pekerja kesehatan sekutu, dan

mahasiswa kedokteran; (2) memperkenalkan laboratorium kateterisasi 24/7

didirikan secara khusus di dalam wilayah haji; (3) pembentukan jantung

kantor koordinasi yang menyediakan layanan dukungan 24 jam sehari

ke semua 13 rumah sakit setempat yang melayani jamaah haji

Titik; (4) pengenalan jalur perawatan jantung standar

dan pelatihan anggota tim; dan (5) pendirian sebuah

sistem transportasi pasien yang efektif.

Itu dilaksanakan tim jantung menyeluruh didistribusikan

13Makkan rumah sakit yang terhubung dengan satu kantor koordinasi jantung

yang dapat diakses 24 jam sehari untuk semua peziarah selama

Haji Dokter bekerja dalam shift kerja di rumah sakit 12 jam selama lebih dari satu

periode 2 minggu haji. Ini termasuk 5 rumah sakit tersedia

ahli jantung intervensi di 2 situs yang berbeda untuk memastikan optimal

pengoperasian fasilitas laboratorium kateterisasi jantung 24

jam sehari. Tabel 1 merangkum dampak yang diterapkan

program tentang tenaga kerja dan layanan selama haji.

Diagram alir rencana perawatan jantung dibuat jelas untuk semua tim jantung

anggota di semua rumah sakit untuk membakukan perawatan pasien. Diagram alir adalah

siap untuk memfasilitasi dan mempercepat pemindahan pasien jantung ke

rumah sakit dengan fasilitas lab kateter. Pemindahan pasien dilakukan

tantangan karena crowding. Ambulans udara dan kecil-disesuaikan

mobil ambulans digunakan untuk mengatasi tantangan tersebut.

Itu wajib untuk membakukan perawatan di antara jantung

tim. Kursus jantung intensif dilakukan seminggu sebelum

awal musim haji yang disesuaikan dengan manajemen

penyakit jantung selama haji. Selain itu, jalur dan protokol khusus untuk pengelolaan penyakit jantung

selama haji juga diperkenalkan.

Pengumpulan data

Ibadah haji berlangsung selama 2 minggu, tetapi beberapa jamaah haji dapat tinggal selama a

lebih lama di Mekah. Data dikumpulkan selama keseluruhan

Hasil Telusur

Hasil Terjemahan

Inggris

Indonesia

Hajj period from 2006 to 2011. Although data of all patients

admitted to any of the Makkah and surrounding hospitals that

care for pilgrims were collected, detailed data were collected

from patients diagnosed with ACS. This included patients presenting with unstable angina and non-ST-
elevation myocardial

infarction (non ST-elevation acute coronary syndrome,

NSTACS), and ST-elevation myocardial infarction (STEMI)

to any of the facilities. There were no exclusion criteria; thus,

all consenting prospective patients with ACS were included in

the study. Diagnosis of different types of ACS and definitions

of data variables are based on the American College of Cardiology clinical data standards.13 An on-site
cardiac catheterization laboratory was available in one hospital in 2009 and

2010 and in 2 hospitals in 2011. The majority of the hospitals

(60%) were seasonal with an on-site coronary care unit. There

were no cardiac catheterization laboratories prior to our intervention in 2009.

In terms of the data collection, data in 2009 and after

intervention were collected prospectively using a case report

form (CRF) for each patient with suspected ACS that was

initiated and maintained by assigned physicians and/or

research assistants in each hospital using standard definitions

throughout the patients’ stay in hospitals. Most variables were

mandatory; therefore, missing data on key variables were

rare. All CRFs were verified by a cardiologist and then submitted to a principal coordinating center, where
the forms

were double-checked for errors before submitting for final

analysis. To avoid double counting of multiple admissions,

Hajj identification numbers of the patients were used. As for

the period before 2009, data were collected using chart audit

of all the hospital files that were meticulously screened using

a CRF that was used to fill the data retrospectively. Data on

noncardiac admission and deaths were collected from the

published aggregated data that were made available by the

Ministry of Health of Saudi Arabia.

Pelajari pengucapannya

Periode haji dari 2006 hingga 2011. Meskipun data semua pasien

dirawat di salah satu Mekah dan rumah sakit di sekitarnya itu

perawatan untuk peziarah dikumpulkan, data rinci dikumpulkan

dari pasien yang didiagnosis dengan ACS. Ini termasuk pasien yang mengalami angina tidak stabil dan
miokard non-ST-elevasi

infark (sindrom koroner akut non-elevasi ST,

NSTACS), dan ST-elevation myocardial infarction (STEMI)

ke salah satu fasilitas. Tidak ada kriteria pengecualian; jadi,

semua calon pasien yang setuju dengan ACS dimasukkan dalam

pembelajaran. Diagnosis berbagai jenis ACS dan definisi

variabel data didasarkan pada standar data klinis American College of Car diology.13 Laboratorium
kateterisasi jantung di tempat tersedia di satu rumah sakit pada tahun 2009 dan

2010 dan 2 rumah sakit di 2011. Mayoritas rumah sakit

(60%) musiman dengan unit perawatan koroner di tempat. Sana

tidak ada laboratorium kateterisasi jantung sebelum intervensi kami pada tahun 2009.

Dalam hal pengumpulan data, data pada tahun 2009 dan setelahnya

Intervensi dikumpulkan secara prospektif menggunakan laporan kasus

formulir (CRF) untuk setiap pasien dengan dugaan ACS itu

diinisiasi dan dikelola oleh dokter yang ditugaskan dan / atau

asisten peneliti di setiap rumah sakit menggunakan definisi standar

selama pasien tinggal di rumah sakit. Sebagian besar variabel

wajib; oleh karena itu, data yang hilang pada variabel kunci adalah

langka. Semua CRF diverifikasi oleh seorang ahli jantung dan kemudian dikirim ke pusat koordinasi
utama, di mana formulir

diperiksa ulang untuk kesalahan sebelum mengirimkan untuk final

analisis. Untuk menghindari penghitungan ganda penerimaan ganda,

Nomor identifikasi haji pasien digunakan. Untuk

periode sebelum 2009, data dikumpulkan menggunakan bagan audit

dari semua file rumah sakit yang disaring dengan cermat

CRF yang digunakan untuk mengisi data secara retrospektif. Data aktif

masuk noncardiac dan kematian dikumpulkan dari

menerbitkan data agregat yang disediakan oleh

Kementerian Kesehatan Arab Saudi.

Analisis data

Kami merangkum angka kematian spesifik penyebab untuk setiap tahun.

Meskipun target utama kami adalah ACS, kami juga merangkumnya

tingkat kematian spesifik-penyebab untuk penyakit lain seperti

pernapasan dan kardiorespirasi untuk perbandingan. Ini

karena itu mungkin saja angka kematian bisa turun bersama

waktu bahkan tanpa intervensi karena peningkatan kesehatan

layanan. Kami mengumpulkan ACS serta pernapasan dan

penyebab mortalitas kardiorespirasi selama 3 tahun sebelum

intervensi dan 3 tahun setelah intervensi. Kami membandingkan

tingkat kematian spesifik-penyebab CVD sebelum dan sesudah menggunakan Z

uji proporsi. Kami juga menggunakan perangkat grafis untuk menggambarkan

perubahan pola kematian berbagai penyebab. Kami juga

membandingkan angka kematian akibat CVD nasional untuk melihat apakah angka tersebut secara
signifikan meningkat di seluruh Arab Saudi.

Kami membandingkan masuknya rumah sakit khusus penyebab dan

kematian sebelum dan sesudah intervensi telah diterapkan. Sebagai implementasi perawatan bundel
dimulai pada

Periode haji 2009, kami membandingkan data jamaah 3 tahun

sebelum dan 3 tahun sesudahnya. Data latar belakang pasien, evaluasi, dan hasil termasuk masuknya
jantung dan jantung
mortalitas selama haji dikumpulkan dari berbagai sumber yang dapat dipercaya dan dibandingkan. Kami
juga membandingkan penyebab lainnya

masuk dan mortalitas yang kami belum memperkenalkan intervensi apa pun sebagai perbandingan
kontrol. Peningkatan tingkat nasional tambahan dalam perawatan jantung sebelum dan

setelah 2009 dinilai dengan membandingkan agregat jantung

kematian dilaporkan dari seluruh negara sebelum dan sesudah

2009. Ini untuk memastikan bahwa ada penurunan jantung

kematian selama haji lebih dari apa yang diamati

terkait secara nasional dengan peningkatan keseluruhan secara umum

perawatan kesehatan di seluruh negeri.

Hasil

Selama periode 6 tahun haji, jumlah total haji

15 272 304 peziarah dimasukkan dalam evaluasi ini. Ini

termasuk 7 241 910 peziarah sebelum intervensi dan 8 030

944 setelah intervensi.

Tabel 2 menampilkan angka kematian tahunan karena CV dan

penyebab lain selama haji selama periode 2006 hingga 2011.

Total angka kematian kasar tahunan per 100.000 berkisar antara

17,3 dan 30,5 dan terendah pada 2009 dan 2010 dan tertinggi

pada tahun 2007 dan 2011. Kematian karena penyebab CV adalah yang utama

penyebab kematian diikuti oleh kegagalan kardiorespirasi. Namun,

tingkat kematian karena penyebab CV menunjukkan penurunan yang stabil

antara 2009 dan 2011 dari 53,2% pada 2008 menjadi 16,7% pada 2008

2011. Gambar 1 menampilkan perubahan proporsi di rumah sakit

CV mortalitas di antara jamaah yang diterima antara 2006 dan 2006

2011. Angka kematian CV nasional secara keseluruhan juga tidak berubah selama periode penelitian,
menunjukkan bahwa penurunan moralitas CV dicatat selama periode pasca-intervensi selama haji

kemungkinan besar disebabkan oleh intervensi kami. Analisis time-series lebih lanjut mengkonfirmasi
pengamatan kami bahwa pengurangan yang diamati dalam mortalitas dimulai setelah implementasi
bundel

program perawatan (Gambar 2). Satu pengamatan menarik adalah itu

tingkat penerimaan di rumah sakit STEMI mencapai puncaknya pada tanggal 11

hari haji, yang bertepatan dengan pertemuan semua

peziarah di wilayah Mena sangat padat dan ekstrim

kondisi (Gambar 3). Kami juga mencatat penurunan mortalitas ACS di rumah sakit ke tingkat di bawah
angka nasional dan internasional (Gambar 4).

Tabel 2 membandingkan angka kematian spesifik penyebab yang dikumpulkan

sebelum dan sesudah intervensi. Kematian ACS secara signifikan

menurun setelah intervensi sementara penyebab lain seperti

Pernafasan, kardiorespirasi, dan asma menyebabkan secara signifikan

meningkat menunjukkan bahwa intervensi kami mungkin dilakukan

efektif. Penurunan tingkat absolut dalam mortalitas CV adalah

7,5 per 100.000 (Tabel 3).

Kami juga telah mengamati peningkatan yang signifikan dan mantap di

prosedur koroner perkutan dan operasi jantung setelah

implementasi program perawatan bundel. Ada 3 kali lipat

peningkatan kateterisasi jantung dan peningkatan 5 kali lipat pada pembukaan

operasi jantung antara 2009 dan 2011 (Tabel 4).

The decreased ACS-related mortality after the implementation of this tailored bundle care intervention is
likely due to
several reasons. First, establishment of catheterization facilities

that resulted in increase in the number of emergency catheterization procedures during the 2-week Hajj
period from 183 in

2009 to 550 procedures in 2011. This was associated with a

substantial decrease in CVD-related deaths from 43.7% in 2009

to 16.7% in 2011. This observation is consistent with the international guidelines that recommend
primary percutaneous coronary intervention (PCI) as the standard reperfusion therapy for

acute STEMI based on extensive body of evidence indicating

improved survival with primary PCI.14 Additionally, targeted

education of medical staff on optimal management of ACS and

guideline-based therapies and intervention perhaps contributed

to decreased ACS-related mortality. Indeed, several studies

have shown that evidence- and guideline-based standardized

care is associated with reduced mortality of patients presenting

with acute myocardial infarction.15-18 Furthermore, targeted

educational programs increase the adherence to guidelinebased therapies and improved outcomes. For
example, the

FINACS-II study showed targeted educational intervention

resulted in increased use of in-hospital statins, angiotensinconverting enzyme inhibitors, antiplatelets,

and coronary

angiography among NSTACS. This resulted in improved inhospital and 6-month survival among high-risk
patients (95%

vs 90% and 89% vs 78%, respectively, P ¼ .05 for both

comparisons).19

Inisiatif diarahkan pada peningkatan proses pemanfaatan layanan

jalur kritis dan formulir pemesanan standar telah

terbukti meningkatkan kepatuhan terhadap terapi berbasis bukti dan

intervensi.20-23 Inisiatif ini telah terbukti

meningkatkan kualitas perawatan pasien dengan ACS, lama tinggal,

dan biaya.24,25 Oleh karena itu, kami percaya bahwa jalur kritis

kami telah menerapkan dalam program Haji ini mungkin berkontribusi terhadap peningkatan hasil ACS
yang diamati.

Obat-obatan pengumpul massal muncul sebagai ilmiah baru

disiplin dengan fokus pada kesehatan masyarakat kompleks terkait

terbitan.26,27 Arab Saudi mendapatkan pengalaman luas

puluhan tahun dalam mengelola pertemuan massal selama haji

musim di mana jutaan peziarah berkumpul dari semua negara

dari dunia di kota suci Mekah dan situs terdekat.

Baru-baru ini, pemerintah Saudi dan Organisasi Kesehatan Dunia bersama-sama mendirikan Pusat Global
Kedokteran Obat-Obatan Massal Saudi dengan tujuan menciptakan jaringan global untuk

mempelajari masalah kesehatan yang berkaitan dengan pengumpulan massal, pembangunan kapasitas,
dan pelatihan pekerja di lapangan.28,29 Potensi penyebaran

penyakit menular selama pertemuan massal merupakan global utama

ancaman kesehatan dan karenanya perencanaan dan pembentukan sistem surveilans untuk
mengendalikan penyebaran penyakit menular itu

fokus utama dari inisiatif ini.30

Proyek kami merupakan tonggak sejarah dalam bidang kedokteran pengobatan massal. Pembangunan
kapasitas, pemanfaatan sumber daya,

dan perampingan efektif layanan yang dilakukan oleh kami

Program mengakibatkan penurunan yang signifikan dalam mortalitas jantung

dan memberikan contoh yang baik untuk inisiatif di masa depan yang bertujuan mengurangi risiko
kesehatan terkait dengan pertemuan massal.

Salah satu keterbatasan penelitian adalah menilai efek

intervensi yang bersifat tidak acak. Ini bisa saja

memperkenalkan bias dalam hal mengisolasi efek intervensi kami pada kematian akibat CV; penggunaan
studi sebelum dan sesudah

evaluasi intervensi telah dikritik sebagai efek lainnya

perancu potensial seperti perbaikan dalam perawatan kesehatan karena

untuk berkembang waktu belum diperhitungkan. Selain itu,

data latar belakang dan data mortalitas dan morbiditas pada individu

level tidak dikumpulkan untuk statistik yang jauh lebih canggih

pemodelan dengan penyesuaian untuk perancu. Namun, mengingat

volume besar data yang kami analisis, kami percaya pengurangannya

dalam CV kematian kemungkinan besar disebabkan oleh intervensi kami

paket dan bukan karena perancu lainnya. Selain itu, selanjutnya

menganalisis yang telah kami lakukan termasuk perbandingan dengan kematian penyebab lain dan
kematian CV nasional

akan memperkuat validitas temuan kami. Itu mungkin

bahwa penyebab kematian disediakan oleh organisasi layanan kesehatan

mungkin tidak sepenuhnya akurat. Namun demikian, kesalahan klasifikasi bias

akan mempengaruhi sebelum dan sesudah intervensi dan apa saja

pengurangan yang dicatat dalam penelitian ini tidak mungkin karena bias tersebut.

Kesimpulan

Kami menemukan bahwa intervensi perawatan bundel intensif berbasis bukti secara substansial
mengurangi mortalitas jantung di antara jutaan jamaah haji yang berkumpul untuk haji di Mekah. Lebih
lanjut

studi dijamin untuk mengkonfirmasi apakah manfaat kematian ini

dipertahankan lembur.

Catatan Penulis

Semua penulis berkontribusi (1) secara substansial pada konsepsi dan desain, atau

akuisisi data, atau analisis dan interpretasi data; (2) untuk

menyusun artikel atau merevisinya secara kritis untuk intelektual yang penting

konten; dan (3) untuk persetujuan final dari versi yang akan diterbitkan.

Deklarasi Kepentingan yang Bertentangan

Penulis menyatakan tidak ada potensi konflik kepentingan sehubungan dengan

penelitian, kepengarangan, dan / atau publikasi artikel ini.

Pendanaan

Penulis tidak menerima dukungan keuangan untuk penelitian, kepengarangan, dan / atau publikasi
artikel ini.