PERJANJIAN KERJASAMA

PUSKESMAS SELONG
DENGAN
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SELONG
KABUPATEN LOMBOK TIMUR
Nomor : / / / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. H.M. Agung Qodriansyah
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Selong
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Selong Kabupaten Lombok Timur
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Jabatan : Kepala KUA Kec Selong
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kantor Urusan Agama Kecamatan Selong
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama
2. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada calon pengantin yang dikelola oleh
Pihak Kedua dengan ketentuan :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria calon pengantin yang dilayani adalah calon pengantin yang akan menjalani
akad nikah di wilayah KUA Kecamatan Selong.
c. Calon pengantin mendapatkan jadwal akad nikah apabila sudah mendapatkan Surat
Keterangan dari Pihak Pertama.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut :

a. Pemeriksaan status kesehatan (Tanda- tanda vital)

b. Pemeriksaan Darah (HB, Gol Darah, HIV,Hepatitis B,Sipilis)
c. Pemeriksaan Urin
d. Pemeriksaan Status Gizi ( Pengukuran Lingan Lengan Atas )
e. Pemberian imunisasi TT kepada calon pengantin
f. Pembuatan Surat Keterangan Sehat untuk calon pengantin .
g. Penyuluhan kesehatan kepada Calon Pengantin

3. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data Calon Pengantin

b. Menyiapkan calon pengantin yang akan diberikan pelayanan kesehatan.
c. Jadwal akad nikah diberikan kepada calon pengantin setelah ada surat keterangan dari
Pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan Calon Pengantin dilakukan di Puskesmas Selong

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan jam kerja Puskesmas Selong dengan alur pelayanan khusus
untuk calon pengantin.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Calon pengantin.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

 Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani

Di Selong , Tanggal 2019

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas Selong Kepala KUA Kec Selong

dr. H.M. Agung Qodriansyah

NIP. 19800805 201001 1 022