FORMULIR DATA DASAR ANGGOTA POSYANDU REMAJA

“SRIKANDI”

1. Nama : ……………………………………………………………………………
2. NIK : ……………………………………………………………………………
3. TTL : ……………………………………………………………………………
4. No. BPJS : ……………………………………………………………………………
5. Alamat : ……………………………………………………………………………
6. Jenis Kelamin* : a. Laki – Laki b. Perempuan
7. Pendidikan* : a. SD b. SMP c. SMA d. PT
8. Aktivitas* : a. Pelajar b. Bekerja………….. c. Lainnya ……………
9. Pekerjaan keluarga* :
a. Tani b. PNS c. Swasta d. Pedagang
e. Buruh f. Lainnya ………….
10. Ekonomi Keluarga* :
a. Menengah kebawah b. Rata-rata c. Menengah keatas
11. Status* : a. Menikah b. Belum Menikah
12. Perilaku Ramaja* :
a. Merokok b. Tidak olahraga c. Diet tidak seimbang
d. Aktif seksual e. NAPZA f. Bullying g. Lainnya…………

Surabaya, ……………………….

3x4

( ………………………………….)