Journal Reading

Caesarean Section in a Case of Systemic Lupus

Erythematosus

Tugas Journal Reading

Syarat Ujian

Oleh :
Achmad Zaini
1730912310001

Pembimbing :
dr. Iwan Nuryawan, Sp.An, KAO, Msi, Med

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM - RSUD ULIN
BANJARMASIN
SEPTEMBER 2019
 Operasi Caesar dalam Kasus Systemic Lupus
Erythematosus
Varsha Vyasm Deepika Shukla, Surekha Patil, Shubha Mohite

ABSTRAK

Systemic lupus erythematosus (SLE) adalah penyakit autoimun yang paling

sering ditemukan pada wanita usia subur dan mungkin hidup berdampingan dengan

kehamilan. Eksaserbasi penyakit, peningkatan kehilangan janin, lupus neonatal

dan peningkatan insidensi pre-eklampsia adalah tantangan utama. Keterlibatan

multisistem dan intervensi terapeutik seperti antikoagulan, steroid, dan agen

imunosupresif menimbulkan risiko tinggi untuk pembedahan dan anestesi. Kami

menggambarkan manajemen yang sukses dari antinuclear antibody (ANA)

posturient positif dengan riwayat obstetri yang buruk yang menjalani operasi caesar

elektif dengan anestesi spinal.

PENDAHULUAN

Systemic lupus erythematosus (SLE) adalah penyakit autoimun multisistem

yang dimediasi oleh autoibodi, dengan didominasi cukup besar pada

wanita. Awitan penyakit yang biasa terjadi adalah pada dekade ketiga hingga

keempat kehidupan, pada tahun-tahun reproduksi. Wanita dengan SLE memiliki

risiko lebih tinggi untuk eksaserbasi penyakit selama kehamilan, aborsi spontan,

kematian janin dalam kandungan, pre-eklampsia dan eklampsia, persalinan

prematur, dan retardasi pertumbuhan intrauterin. Namun, selama beberapa dekade

terakhir, ada kecenderungan ke arah hasil yang lebih baik. Laporan kasus ini

merangkum perioperatif dan manajemen anestesi pada ibu nifas dengan SLE

dengan riwayat obstetri buruk yang menjalani operasi caesar elektif (LSCS).

LAPORAN KASUS

Seorang wanita 25 tahun (G3P0A0) 39 minggu dengan amenore, didiagnosis

dengan SLE dijadwalkan untuk operasi caesar dengan CPD. Riwayat obstetri

mengungkapkan bahwa dia melakukan dua aborsi berturut-turut. Karena

infertilitas sekunder dan servisitis, inseminasi intrauterin dilakukan 9 bulan yang

lalu. Pasien memiliki riwayat mudah lelah. Pada pemeriksaan, ia mengalami pucat

dan edema ringan.

Selama pemeriksaan antenatal, dia diselidiki memiliki riwayat obstetri yang

buruk dan diagnosis SLE. Dia didiagnosis menggunakan ANA (antibodi

antinuklear) positif tetapi negatif untuk antibodi antifosfolipid, meskipun tidak ada

riwayat yang menunjukkan adanya keterlibatan sistemik. Complete blood count

(CBC), gula darah, pemeriksaan urinnya normal. Tes fungsi hati dan ginjal (LFT,

RFT), elektrokardiograf (EKG) selanjutnya diperintahkan untuk menyingkirkan

keterlibatan sistemik lain dan ditemukan normal.

Dalam meningkatkan hasil janin, ia menerima low macular weight Heparin

(LMWH) 2500 IU dua kali sehari secara subkutan. Kemudian pasien dipantau oleh

pengukuran serial berupa bleeding time(BT), Cloting time (CT) dan activated

partial thromboplastin time (APTT). Mengingat sejarah obstetri yang buruk dan

kehamilan, seksio sesarea elektif direncanakan pada saat aterm. Injeksi LMWH
dipertahankan 24 jam sebelum operasi. Hasil pra operasi menunjukkan BT, CT,

APTT dan PT, INR normal.

Pasien dipindahkan ke ruang operasi. Mengingat profil koagulasi normal,

anestesi regional direncanakan. Jarum 18G IV diberikan dan pasien diberikan

dengan 500 ml Ringer laktat. Pemantauan vital dilakukan melalui saturasi oksigen

(SpO 2), detak jantung, tekanan darah non-invasif dan ECG dan Foleys kateter

untuk mengukur output urin per jam. Blok neuraxial subaraknoid dilakukan

dengan menggunakan 2 ml Bupivacaine 0,5% (berat) pada posisi lateral dengan

jarum Quincke 25G di bawah tindakan pencegahan aseptik. Blokade dicapai pada

tingkat dermatom T6. Bayi menangis segera setelah lahir dengan skor APGAR

normal dan tidak ada tanda-tanda lupus neonatal. Inj. oksitosin 20 IU dalam 500

ml DNS dimulai. Operasi lancar dengan kehilangan darah minimal. Setelah

pemulihan penuh, pasien dipindahkan ke bangsal dan suntikan LMWH dimulai

kembali setelah 24 jam.

DISKUSI

Insidensi SLE memuncak terjadi antara usia 15 dan 40 tahun, dengan

perkiraan kejadian perempuan lebih besar dibandingkan laki-laki sebesar 9 : 1. Hal

ini ditandai dengan produksi autoantibodi dan sistem kekebalan tubuh yang

disfungsional yang mengakibatkan peradangan organ dan kerusakan yang

diakibatkannya. Tes antibodi antinuklear positif adalah uji laboratorium

karakteristik yang digunakan untuk membantu mendiagnosis lupus.

 Antigen ini sangat penting untuk fungsi sel yang berperan dalakm transkripsi

sel, terjemahan, dan regulasi siklus sel. Antibodi antinuklear pada infertilitas dapat

dikaitkan dengan kegagalan implantasi yang disebabkan oleh reaksi autoimun yang

disebabkan oleh endometriosis. Hasil kehamilan dipengaruhi oleh disfungsi

plasenta, adanya antibodi antifosfolipid, aktivitas lupus prakonsepsi, beratnya

keterlibatan ginjal, dan timbulnya SLE selama kehamilan.

SLE dapat dikaitkan dengan APS sekunder (sindrom antifosfolipid) yang

merupakan kelainan multisistem yang ditandai oleh trombosis arteri dan sitemik

vena yang berulang, aborsi berulang, trombositopenia, dan gangguan

neurologis. Faktor-faktor pembekuan juga terpengaruh tetapi tes-tes seperti waktu

tromboplastin parsial dapat meningkat secara palsu karena antibodi lupus bereaksi

dengan fosfolipid yang digunakan untuk menentukan PTT. Komplikasi yang lebih

serius namun lebih jarang terjadi adalah reaksi antibodi dengan faktor VIII, IX, XII

yang menyebabkan perdarahan. Profil koagulasi lengkap (BT, CT, PT, APTT) dan

tindakan pencegahan profilaksis terhadap DVT dapat diindikasikan.

SLE pada kehamilan, karena faktor-faktor di atas, dapat terjadi dengan

kematian bayi, servisitis dan infertilitas seperti pada kasus kami. Risiko untuk

komplikasi serius lainnya, seperti pre-eklampsia, hipertensi, perdarahan dan infeksi

serius, juga dinaikkan dari dua kali lipat menjadi delapan kali lipat. Komplikasi

pada janin adalah tingkat kematian janin yang lebih tinggi, kelahiran prematur,

intra-uterin growth restriction (IUGR), dan sindrom lupus neonatal

(NLS). Antibodi ibu melintasi plasenta dan menyebabkan manifestasi janin.

 Manifestasi muskuloskeletal dan gejala mukokutan sering

terjadi. Komplikasi pernafasan meliputi penyakit paru-paru restriktif, miopati yang

mempengaruhi diafragma atau otot dinding dada dan infiltrasi interstisial sekunder

akibat pengobatan dengan siklofosfamid dan azatioprin yang mungkin

mempotensiasi kebutuhan akan ventilasi mekanis pasca operasi. Dengan demikian,

tes rontgen dada dan fungsi paru perlu dilakukan. Lesi jantung termasuk

perikarditis, miokarditis yang dapat menyebabkan CHF dan lesi katup jantung

(Libman-Sachs endocarditis) yang biasanya tanpa gejala. Jadi, EKG dan

ekokardiogram harus dilakukan. Antibiotik profilaksis diindikasikan untuk

persalinan karena mereka rentan terhadap infeksi. Nefritis adalah komplikasi SLE

yang diketahui dan merupakan prediktor kuat untuk hasil yang buruk. Hipertensi,

proteinuria, dan sindrom nefrotik sering menyertai lupus nefritis. Analisis urin,

BUN, kreatinin serum, elektrolit, dan gula darah harus dilakukan. Komplikasi

neurologis seperti neuropati perifer, kelumpuhan saraf kranial, psikosis, perdarahan

intrakranial mungkin disebabkan oleh vaskulitis atau karena terapi steroid.

Pengobatan pasien dengan antiphospholipid yang berhubungan dengan

abortus berulang dengan heparin dan aspirin dosis rendah telah terbukti

meningkatkan angka kelahiran hidup, sementara pasien dengan antibodi antinuklear

positif gagal menunjukkan peningkatan implantasi dan tingkat kehamilan

tetapi belum terbukti dan studi lebih lanjut berlangsung. Jadi, dalam kasus kami,

LMWH mulai meningkatkan hasil janin dan terbukti efektif. Heparin

mempotensiasi efek antitrombotik antitrombin III, meningkatkan kadar inhibitor

faktor Xa, menghambat agregasi trombosit dan mengikat antibodi yang

membuatnya tidak aktif, sehingga meningkatkan hasil kehamilan. Terapi ini

dihentikan sementara untuk mengurangi kehilangan darah dan dimulai kembali

setelah melahirkan dan harus dilanjutkan selama 6 minggu postpartum.

Manajemen anestesi pasien hamil dengan SLE tergantung pada sifat

multisistem penyakit, keparahan keterlibatan organ dan efek samping dari obat

yang digunakan dalam pengobatan. Sebelum operasi, dua unit darah perlu

dipersiapkan karena masalah pencocokan silang dapat timbul karena antibodi yang

tidak teratur dalam serum. Pasien yang menjalani terapi kortikosteroid jangka

panjang membutuhkan cakupan steroid. Dalam kasus kami, LMWH dihentikan 24

jam sebelum operasi. Tidak ada tanda-tanda perdarahan klinis, perdarahan petekie

dan profil koagulasi normal. Pasien dalam tahap remisi

penyakit. Mempertimbangkan fakta-fakta di atas, kami memberikan anestesi

regional dalam kasus ini.

Kasus dilaporkan dimana blokade neuraxial yang berhasil pada pasien lupus

telah dilakukan asalkan tidak ada manifestasi perdarahan dan jumlah trombosit >

50.000 untuk spinal dan > 100.000 untuk anestesi epidural. Analgesia optimal untuk

mobilisasi dini harus dianjurkan. Diperlukan pemantauan ketat untuk komplikasi

perdarahan dan tromboemboli. Langkah-langkah yang memadai harus diambil

untuk menjaga pasien tetap hangat.

Jika anestesi umum diindikasikan untuk alasan ibu atau janin, induksi secara

cepat dengan tekanan krikoid harus dilakukan dan respons intubasi harus

dilemahkan pada pasien yang mengalami PIH. Akhirnya, persalinan harus

dilakukan di fasilitas yang siap merawat bayi seandainya ia terkena SLE neonatal.
KESIMPULAN

Kemajuan teknologi dan pemahaman yang lebih baik tentang ibu-janin dalam

lupus telah meningkatkan hasil pada kehamilan lupus selama 40 tahun

terakhir. Akibatnya, dokter anestesi dalam obstetri kemungkinan akan menemui

pasien lupus hamil dengan frekuensi yang meningkat. Penatalaksanaan anestesi

pada pasien lupus dapat dari jenis lupus sehingga dapat mempertimbangkan sifat

multisistem penyakit, keparahan keterlibatan organ dan obat-obatan yang

digunakan dalam pengobatan. SLE memerlukan pendekatan multidisiplin untuk

diagnosis dan manajemen yang berhasil