PENILAIAN KINERJA GURU

DAN SASARAN KERJA PEGAWAI

( PKG & SKP )

Nama :
NIP. :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Kec.
Kab.

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN INDRAMAYU
_______
 :
Penilaian Kompetensi 1
Mengenal Karakteristik Peserta Didik

Skor
No Indikator
0 1 2
1 Guru dapat mengidentifikasi karakteristik belajar setiap peserta didik
0 1 2
di kelasnya.
2 Guru memastikan bahwa semua peserta didik mendapatkan
kesempatan yang sama untuk berpartisipasi aktif dalam kegiatan 0 1 2
pembelajaran.
3
Guru dapat mengatur kelas untuk memberikan kesempatan belajar
yang sama pada semua peserta didik dengan kelainan fisik dan 0 1 2
kemampuan belajar yang berbeda.

4
Guru mencoba mengetahui penyebab penyimpangan perilaku
peserta didik untuk mencegah agar perilaku tersebut tidak 0 1 2
merugikan peserta didik lainnya.

5 Guru membantu mengembangkan potensi dan mengatasi

0 1 2
kekurangan peserta didik.
6 Guru memperhatikan peserta didik dengan kelemahan fisik tertentu
agar dapat mengikuti aktivitas pembelajaran, sehingga peserta didik
0 1 2
tersebut tidak termarginalkan (tersisihkan, diolok‐ olok, minder,
dsb.).

Total skor untuk kompetensi 1

Skor maksimum kompetensi 1 = jumlah indikator ( x 2 )
Persentase = (total skor/12)×10 ( / 12 ) x 100 %
Nilai untuk kompetensi 1 :
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% =

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Madrasah/Sekolah,

NIP. NIP. NIP.

 :
Penilaian Kompetensi 2
Menguasai Teori Belajar dan Prinsip-prinsip Pembelajaran Yang Mendidik

Skor
No Indikator
0 1 2
1 Guru memberi kesempatan kepada peserta didik untuk menguasai
materi pembelajaran sesuai usia dan kemampuan belajarnya melalui
0 1 2
pengaturan proses pembelajaran dan aktivitas yang bervariasi.

2
Guru selalu memastikan tingkat pemahaman peserta didik terhadap
materi pembelajaran tertentu dan menyesuaikan aktivitas 0 1 2
pembelajaran berikutnya berdasarkan tingkat pemahaman tersebut.

3
Guru dapat menjelaskan alasan pelaksanaan kegiatan/aktivitas yang
dilakukannya, baik yang sesuai maupun yang berbeda dengan 0 1 2
rencana, terkait keberhasilan pembelajaran.

4 Guru menggunakan berbagai teknik untuk memotiviasi kemauan

0 1 2
belajar peserta didik.
5
Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang saling terkait satu
sama lain, dengan memperhatikan tujuan pembelajaran maupun 0 1 2
proses belajar peserta didik.

6
Guru memperhatikan respon peserta didik yang belum/kurang
memahami materi pembelajaran yang diajarkan dan mengguna- 0 1 2
kannya untuk memperbaiki rancangan pem-belajaran berikutnya.

Total skor untuk kompetensi 2

Skor maksimum kompetensi 2 = jumlah indikator ( x 2 )
Persentase = (total skor/12)×10 ( / 12 ) x 100 %
Nilai untuk kompetensi 2 :
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% =

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Madrasah/Sekolah,

NIP. NIP. NIP.

 :
Penilaian Kompetensi 3
Menguasai Teori Belajar dan Prinsip-prinsip Pembelajaran Yang Mendidik

Skor
No Indikator
0 1 2
1 Guru dapat menyusun silabus yang sesuai dengan kurikulum
0 1 2

2 Guru merancang rencana pembelajaran yang sesuai dengan silabus

untuk membahas materi ajar tertentu agar peserta didik dapat
0 1 2
mencapai kompetensi dasar yang ditetapkan.

3 Guru mengikuti urutan materi pembelajaran dengan memperhatikan

0 1 2
tujuan pembelajaran.
4
Guru memilih materi pembelajaran yang: a) sesuai dengan tujuan
pembelajaran, b) tepat dan mutakhir, c) sesuai dengan usia dan
tingkat kemampuan belajar peserta didik, dan d) dapat dilaksanakan 0 1 2
di kelas e) sesuai dengan konteks kehidupan sehari‐hari peserta
didik.

Total skor untuk kompetensi 3

Skor maksimum kompetensi 3 = jumlah indikator ( x 2 )
Persentase = (total skor/8)×100 ( / 8 )x 100 %
Nilai untuk kompetensi 3 :
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Madrasah/Sekolah,

NIP. NIP. NIP.

 :
Penilaian Kompetensi 4
Kegiatan Pembelajaran Yang Mendidik

Skor
No Indikator
0 1 2
Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran sesuai dengan rancangan
1
yang telah disusun secara lengkap dan pelaksanaan aktivitas
tersebut mengindikasikan bahwa guru mengerti tentang tujuannya. 0 1 2

2 Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran yang bertujuan untuk

membantu proses belajar peserta didik, bukan untuk menguji 0 1 2
sehingga membuat peserta didik merasa tertekan.
3 Guru mengkomunikasikan informasi baru (misalnya materi
tambahan) sesuai dengan usia dan tingkat kemampuan belajar 0 1 2
peserta didik.
4
Guru menyikapi kesalahan yang dilakukan peserta didik sebagai
tahapan proses pembelajaran, bukan semata‐mata kesalahan yang
harus dikoreksi. Misalnya: dengan mengetahui terlebih dahulu
0 1 2
peserta didik lain yang setuju atau tidak setuju dengan jawaban
tersebut, sebelum memberikan penjelasan tentang jawaban yang
benar.

5 Guru melaksanakan kegiatan pembelajaran sesuai isi kurikulum dan

0 1 2
mengkaitkannya dengan konteks kehidupan sehari‐hari peserta didik.
6 Guru melakukan aktivitas pembelajaran secara bervariasi dengan
waktu yang cukup untuk kegiatan pembelajaran yang sesuai dengan
0 1 2
usia dan tingkat kemampuan belajar dan mempertahankan perhatian
peserta didik.
7
Guru mengelola kelas dengan efektif tanpa mendominasi atau sibuk
dengan kegiatannya sendiri agar semua waktu peserta dapat 0 1 2
termanfaatkan secara produktif.

8 Guru mampu menyesuaikan aktivitas pembelajaran yang dirancang

0 1 2
dengan kondisi kelas.
9 Guru memberikan banyak kesempatan kepada peserta didik untuk
bertanya, mempraktekkan dan berinteraksi dengan peserta didik 0 1 2
lain.
10
Guru mengatur pelaksanaan aktivitas pembelajaran secara
sistematis untuk membantu proses belajar peserta didik. Sebagai
0 1 2
contoh: guru menambah informasi baru setelah mengevaluasi
pemahaman peserta didik terhadap materi sebelumnya.
 Guru mengatur pelaksanaan aktivitas pembelajaran secara
sistematis untuk membantu proses belajar peserta didik. Sebagai
0 1 2
contoh: guru menambah informasi baru setelah mengevaluasi
pemahaman peserta didik terhadap materi sebelumnya.

11
Guru menggunakan alat bantu mengajar, dan/atau audio‐ visual
(termasuk TIK) untuk meningkatkan motivasi belajar peserta didik 0 1 2
dalam mencapai tujuan pembelajaran.

Total skor untuk kompetensi 4

Skor maksimum kompetensi 4 = jumlah indikator ( x 2 )
Persentase = (total skor/22)×10 ( / 22 ) x 100 %
Nilai untuk kompetensi 4 :
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Madrasah/Sekolah,

NIP. NIP. NIP.

:
Penilaian Kompetensi 5
Memahami dan Mengembangkan Potensi

Skor
No Indikator
0 1 2
1 Guru menganalisis hasil belajar berdasarkan segala bentuk penilaian
terhadap setiap peserta didik untuk mengetahui tingkat kemajuan 0 1 2
masing‐ masing.

2 Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pembelajaran yang

mendorong peserta didik untuk belajar sesuai dengan kecakapan dan 0 1 2
pola belajar masing‐masing.

3 Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pembelajaran untuk

memunculkan daya kreativitas dan kemampuan berfikir kritis peserta 0 1 2
didik.

4 Guru secara aktif membantu peserta didik dalam proses

pembelajaran dengan memberikan perhatian kepada setiap individu,
sebagai tahapan proses pembelajaran, bukan semata‐mata
kesalahan yang harus dikoreksi. Misalnya: dengan mengetahui
0 1 2
terlebih dahulu peserta didik lain yang setuju atau tidak setuju
dengan jawaban tersebut, sebelum memberikan penjelasan tentang
jawaban yang benar.

5 Guru dapat mengidentifikasi dengan benar tentang bakat, minat,

potensi, dan kesulitan belajar masing‐masing peserta didik. 0 1 2

6 Guru memberikan kesempatan belajar kepada peserta didik sesuai

0 1 2
dengan cara belajarnya masing‐masing.
7 Guru memusatkan perhatian pada interaksi dengan peserta didik dan
mendorongnya untuk memahami dan menggunakan informasi yang 0 1 2
disampaikan.
Total skor untuk kompetensi 5
Skor maksimum kompetensi 5 = jumlah indikator ( x 2 )
Persentase = (total skor/14)×10 ( / 14 ) x 100 %
Nilai untuk kompetensi 5 :
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Madrasah/Sekolah,

NIP. NIP. NIP.

:
Penilaian Kompetensi 6
Komunikasi Dengan Peserta Didik

Skor
No Indikator
0 1 2
1 Guru menggunakan pertanyaan untuk mengetahui pemahaman dan
menjaga partisipasi peserta didik, termasuk memberikan pertanyaan
terbuka yang menuntut peserta didik untuk menjawab dengan ide
0 1 2
dan pengetahuan mereka.

2 Guru memberikan perhatian dan mendengarkan semua pertanyaan

dan tanggapan peserta didik, tanpa menginterupsi, kecuali jika
0 1 2
diperlukan untuk membantu atau mengklarifikasi
pertanyaan/tanggapan tersebut.
3 Guru menanggapinya pertanyaan peserta didik secara tepat, benar,
dan mutakhir, sesuai tujuan pembelajaran dan isi kurikulum, tanpa 0 1 2
mempermalukannya.

4 Guru menyajikan kegiatan pembelajaran yang dapat menumbuhkan

0 1 2
kerja sama yang baik antar pesertadidik.
5 Guru mendengarkan dan memberikan perhatian terhadap semua
jawaban peserta didik baik yang benar maupun yang dianggap salah
0 1 2
untuk mengukur tingkat pemahaman peserta didik.

6 Guru memberikan perhatian terhadap pertanyaan peserta didik dan

meresponnya secara lengkap dan relevan untuk menghilangkan
0 1 2
kebingungan pada peserta didik.
Total skor untuk kompetensi 6
Skor maksimum kompetensi 6 = jumlah indikator ( x 2 )
Persentase = (total skor/12)×10 ( / 12 ) x 100 %
Nilai untuk kompetensi 6 :
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Madrasah/Sekolah,

NIP. NIP. NIP.

:
Penilaian Kompetensi 7
Penilaian dan Evaluasi

Skor
No Indikator
0 1 2
1
Guru menyusun alat penilaian yang sesuai dengan tujuan
pembelajaran untuk mencapai kompetensi tertentu seperti yang 0 1 2
tertulis dalam RPP.

2 Guru melaksanakan penilaian dengan berbagai teknik dan jenis

penilaian, selain penilaian formal yang dilaksanakan sekolah, dan
mengumumkan hasil serta implikasinya kepada peserta didik,
0 1 2
tentang tingkat pemahaman terhadap materi pembelajaran yang
telah dan akan dipelajari.

3 Guru menganalisis hasil penilaian untuk mengidentifikasi

topik/kompetensi dasar yang sulit sehingga diketahui kekuatan dan
0 1 2
kelemahan masing‐masing peserta didik untuk keperluan remedial
dan pengayaan.
4
Guru memanfaatkan masukan dari peserta didik dan
merefleksikannya untuk meningkatkan pembelajaran selanjutnya,
0 1 2
dan dapat membuktikannya melalui catatan, jurnal pembelajaran,
rancangan pembelajaran, materi tambahan, dan sebagainya.
 Guru memanfaatkan masukan dari peserta didik dan
merefleksikannya untuk meningkatkan pembelajaran selanjutnya,
0 1 2
dan dapat membuktikannya melalui catatan, jurnal pembelajaran,
rancangan pembelajaran, materi tambahan, dan sebagainya.

5 Guru memanfatkan hasil penilaian sebagai bahan penyusunan

rancangan pembelajaran yang akan dilakukan selanjutnya. 0 1 2

Total skor untuk kompetensi 7

Skor maksimum kompetensi 7 = jumlah indikator ( x 2 )
Persentase = (total skor/10)×10 ( / 10 ) x 100 %
Nilai untuk kompetensi 7 :
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Madrasah/Sekolah,

NIP. NIP. NIP.

:
Penilaian Kompetensi 8
Bertindak Sesuai Dengan Norma Agama, Hukum, Sosial dan Kebudayaan Nasional
Indonesia
Skor
No Indikator
0 1 2
1 Guru menghargai dan mempromosikan prinsip‐prinsip Pancasila
sebagai dasar ideologi dan etika bagi semua warga Indonesia. 0 1 2

2 Guru mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan

dengan teman sejawat tanpa memperhatikan perbedaan yang ada 0 1 2
(misalnya: suku, agama, dan gender).

3 Guru saling menghormati dan menghargai teman sejawat sesuai

0 1 2
dengan kondisi dan keberadaan masing‐masing.
4 Guru memiliki rasa persatuan dan kesatuan sebagai bangsa
Indonesia. 0 1 2

5 Guru mempunyai pandangan yang luas tentang keberagaman

0 1 2
bangsa Indonesia (misalnya: budaya, suku, agama).
 Guru mempunyai pandangan yang luas tentang keberagaman
0 1 2
bangsa Indonesia (misalnya: budaya, suku, agama).

Total skor untuk kompetensi 8

Skor maksimum kompetensi 8 = jumlah indikator ( x 2 )
Persentase = (total skor/10)×10 ( / 10 ) x 100 %
Nilai untuk kompetensi 8 :
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Madrasah/Sekolah,

NIP. NIP. NIP.

:
Penilaian Kompetensi 9
Menunjukan Pribadi Yang Dewasa dan Teladan

Skor
No Indikator
0 1 2
1 Guru bertingkah laku sopan dalam berbicara, berpenampilan, dan
berbuat terhadap semua peserta didik, orang tua, dan teman 0 1 2
sejawat.
2 Guru mau membagi pengalamannya dengan teman sejawat,
termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi cara
0 1 2
mengajarnya dan memberikan masukan.
Guru mampu mengelola pembelajaran yang membuktikan bahwa
3 guru dihormati oleh peserta didik, sehingga semua peserta didik
selalu memperhatikan guru dan berpartisipasi aktif dalam proses
0 1 2
 selalu memperhatikan guru dan berpartisipasi aktif dalam proses
0 1 2
pembelajaran.

Guru bersikap dewasa dalam menerima masukan dari peserta didik

4 dan memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk
berpartisipasi dalam proses pembelajaran. 0 1 2

5 Guru berperilaku baik untuk mencitrakan nama baik sekolah.

0 1 2

Total skor untuk kompetensi 9

Skor maksimum kompetensi 9 = jumlah indikator ( x 2 )
Persentase = (total skor/10)×10 ( / 10 ) x 100 %
Nilai untuk kompetensi 9 :
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Madrasah/Sekolah,

NIP. NIP. NIP.

Penilaian Kompetensi :
Etos Kerja, Tanggung Jawab Yang Tinggi, dan Rasa Bangga Menjadi Guru

Skor
No Indikator
0 1 2
1 Guru mengawali dan mengakhiri pembelajaran dengan tepat waktu.
0 1 2
 2 Jika guru harus meninggalkan kelas, guru mengaktifkan siswa
dengan melakukan hal‐hal produktif terkait dengan mata pelajaran,
0 1 2
dan meminta guru piket atau guru lain untuk mengawasi kelas.

3 Guru memenuhi jam mengajar dan dapat melakukan semua kegiatan

lain di luar jam mengajar berdasarkan ijin dan persetujuan pengelola 0 1 2
sekolah.
4
Guru meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan memberikan
alasan dan bukti yang sah jika tidak menghadiri kegiatan yang telah
direncanakan, termasuk proses pembelajaran di kelas. sebagai
tahapan proses pembelajaran, bukan semata‐mata kesalahan yang
0 1 2
harus dikoreksi. Misalnya: dengan mengetahui terlebih dahulu
peserta didik lain yang setuju atau tidak setuju dengan jawaban
tersebut, sebelum memberikan penjelasan tentang jawaban yang
benar.

5 Guru menyelesaikan semua tugas administratif dan non‐

0 1 2
pembelajaran dengan tepat waktu sesuai standar yang ditetapkan.
6 Guru memanfaatkan waktu luang selain mengajar untuk kegiatan
yang produktif terkait dengan tugasnya. 0 1 2

7 Guru memberikan kontribusi terhadap pengembangan sekolah dan

mempunyai prestasi yang berdampak positif terhadap nama baik 0 1 2
sekolah.

8 Guru merasa bangga dengan profesinya sebagai guru.

0 1 2

Total skor untuk kompetensi 10

Skor maksimum kompetensi 10 = jumlah indikato ( x 2 )
Persentase = (total skor/16)×10 ( / 16 ) x 100 %
Nilai untuk kompetensi 1 :
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Madrasah/Sekolah,

NIP. NIP. NIP.

Penilaian Kompetensi :
Bersikap Inklusif, Bertindak Objektif, Serta Tidak Diskrimatif
 Skor
No Indikator
0 1 2
1 Guru memperlakukan semua peserta didik secara adil, memberikan
perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing‐masing, tanpa 0 1 2
memperdulikan faktor personal.

2 Guru menjaga hubungan baik dan peduli dengan teman sejawat

(bersifat inklusif), serta berkontribusi positif terhadap semua diskusi
0 1 2
formal dan informal terkait dengan pekerjaannya.

3 Guru sering berinteraksi dengan peserta didik dan tidak membatasi

perhatiannya hanya pada kelompok tertentu (misalnya: peserta didik
0 1 2
yang pandai, kaya, berasal dari daerah yang sama dengan guru).

Total skor untuk kompetensi 11

Skor maksimum kompetensi 11 = jumlah indikato ( x 2 )
Persentase = (total skor/6)×100 ( / 6 )x 100 %
Nilai untuk kompetensi 1 :
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Madrasah/Sekolah,

NIP. NIP. NIP.

Penilaian Kompetensi :
Komunikasi Dengan Sesama Guru, Tenaga Pendidikan, Orang Tua Peserta Didik, dan
Masyarakat
Skor
No Indikator
0 1 2
1
Guru menyampaikan informasi tentang kemajuan, kesulitan, dan
potensi peserta didik kepada orang tuanya, baik dalam pertemuan
0 1 2
formal maupun tidak formal antara guru dan orang tua, teman
sejawat,dan dapat menunjukkan buktinya.

2 Guru ikut berperan aktif dalam kegiatan di luar pembelajaran yang

diselenggarakan oleh sekolah dan masyarakat dan dapat 0 1 2
memberikan bukti keikutsertaannya.

3 Guru memperhatikan sekolah sebagai bagian dari masyarakat,

berkomunikasi dengan masyarakat sekitar, serta berperan dalam 0 1 2
kegiatan sosial di masyarakat.

Total skor untuk kompetensi 12

Skor maksimum kompetensi 12 = jumlah indikato ( x 2 )
Persentase = (total skor/6)×100 ( / 6 )x 100 %
Nilai untuk kompetensi 1 :
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Madrasah/Sekolah,

NIP. NIP. NIP.

Penilaian Kompetensi :
Penguasaan Materi Struktur Konsep dan Pola Pikir Keilmuan Yang Mendukung Mata
Pelajaran Yang Diampu
Skor
No Indikator
0 1 2
1
Guru melakukan pemetaan standar kompetensi dan kompetensi
dasar untuk mata pelajaran yang diampunya, untuk mengidentifikasi
materi pembelajaran yang dianggap sulit, melakukan perencanaan 0 1 2
dan pelaksanaan pembelajaran, dan memperkirakan alokasi waktu
yang diperlukan.

2 Guru menyertakan informasi yang tepat dan mutakhir di dalam

0 1 2
perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran.
3 Guru menyusun materi, perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran
yang berisi informasi yang tepat, mutakhir, dan yang membantu
0 1 2
peserta didik untuk memahami konsep materi pembelajaran.

Total skor untuk kompetensi 13

Skor maksimum kompetensi 13 = jumlah indikato ( x 2 )
Persentase = (total skor/6)×100 ( / 6 )x 100 %
Nilai untuk kompetensi 1 :
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Madrasah/Sekolah,

NIP. NIP. NIP.

Penilaian Kompetensi :
Mengembangkan Keprofesian Melalui Tindakan Reflektif

Skor
No Indikator
0 1 2
1 Guru melakukan evaluasi diri secara spesifik, lengkap, dan didukung
0 1 2
dengan contoh pengalaman diri sendiri.
2 Guru memiliki jurnal pembelajaran, catatan masukan dari kolega
atau hasil penilaian proses pembelajaran sebagai bukti yang 0 1 2
menggambarkan kinerjanya.

3
Guru memanfaatkan bukti gambaran kinerjanya untuk
mengembangkan perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran
0 1 2
selanjutnya dalam program Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB).

4 Guru dapat mengaplikasikan pengalaman PKB dalam perencanaan,

0 1 2
pelaksanaan, penilaian pembelajaran dan tindak lanjutnya.
5 Guru melakukan penelitian, mengembangkan karya inovasi,
mengikuti kegiatan ilmiah (misalnya seminar, konferensi), dan aktif 0 1 2
dalam melaksanakan PKB.

6 Guru dapat memanfaatkan TIK dalam berkomunikasi dan

0 1 2
pelaksanaan PKB.

Total skor untuk kompetensi 14

Skor maksimum kompetensi 14 = jumlah indikato ( x 2 )
Persentase = (total skor/12)×10 ( / 12 ) x 100 %
Nilai untuk kompetensi 1 :
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Madrasah/Sekolah,

NIP. NIP. NIP.

 FORMAT 1-B

LAPORAN DAN EVALUASI

PENILAIAN KINERJA GURU KELAS / GURU MATA PELAJARAN

Nama Guru :
NIP/Nomor Seri Karpeg : /
Pangkat /Golongan Ruang :
Terhitung Mulai Tanggal :
NUPTK / NRG : /
Nama sekolah dan alamat :
Kel/Ds.
Kecamatan : Kab/Kota :
Tanggal mulai bekerja :
di sekolah ini
Periode penilaian :

PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua
aspek yang ditulis/dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.

Nama Guru : Nama Penilai :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tanggal :
 FORMAT 1-C

REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/MATA PELAJARAN

a. Nama :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pangkat / Gol. Ruang :
TMT Sebagai Guru :
Masa Kerja : Tahun Bulan
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :
Program Keahlian Yang Diampu :
:
b. Nama Sekolah :
Telp / Fax :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :

Periode Penilaian Formatif √ Tahun

Sumatif -
Kemajuan -

No Kompetensi Nilai
A. Pedagogik
1. Menguasai karakteristik peserta didik
2. Menguasai teori belajar dan prinsip‐prinsip pembelajaran yang mendidik
3. Pengembangan Kurikulum
 4. Kegiatan Pembelajaran yang Mendidik
5. Pengembangan potensi peserta didik
6. Komunikasi dengan peserta didik
7. Penilaian dan evaluasi
B. Kepribadian
Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial & kebudayaan nasional
8.
Indonesia
9. Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
10. Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, dan rasa bangga menjadi guru
C. Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak objektif, serta tidak diskriminatif
Komunikasi dg sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua peserta didik &
12.
masyarakat
D. Profesional
Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung
13.
mata pelajaran yang diampu
14. Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan reflektif
Jumlah ( Hasil Penilaian Kinerja Guru )

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Madrasah/Sekolah,

NIP. NIP. NIP.

FORMAT 1-D

REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/MATA PELAJARAN

a. Nama :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pangkat / Gol. Ruang :
TMT Sebagai Guru :
Masa Kerja : Tahun Bulan
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :
Program Keahlian Yang Diampu :
:
b. Nama Sekolah :
Telp / Fax :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :

Nilai PAK Guru Kelas / Mata Pelajaran

Konversi nilai PK Guru ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permenneg PAN & RB
No. 16 Tahun 2009 dengan rumus :
Nilai PKG (100) = Nilai PKG x 100 x 100
Nilai PKG tertinggi 56
Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut,

selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya

Perolehan Angka Kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan rumus
berikut ini : Angka Kredit Satu Tahun = (AKK-AKPKB-AKP) x (JM/JWM) x NPK
4
1 Thn = − − x / x
4

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Madrasah/Sekolah,

NIP. NIP. NIP.

Skor
2

2
Skor
2

2
Skor
2

2
Skor
2

2
 2

Skor
2

2
Skor
2

2
Skor
2

2
 2

gama, Hukum, Sosial dan Kebudayaan Nasional

Skor
2

2
 2

Skor
2

2
 2

Skor
2

2
2

2
Skor
2

2
Tenaga Pendidikan, Orang Tua Peserta Didik, dan

Skor
2

2
p dan Pola Pikir Keilmuan Yang Mendukung Mata

Skor
2

2
Skor
2

2
FORMAT 1-B
 FORMAT 1-C

KINERJA GURU KELAS/MATA PELAJARAN

Nilai
FORMAT 1-D
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
No I. Pejabat Penilai NoII. Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
1 Nama : Err:509 1 Nama : Err:509
2 NIP : Err:509 2 NIP : Err:509
3 Pangkat/ Gol. Ruang : Err:509 3 Pangkat/ Gol. Ru : Err:509
4 Jabatan : Err:509 4 Jabatan : Err:509 Err:509
5 Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Indramayu 5 Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Indramayu
Target
No I. Kegiatan Tugas Jabatan
AK Kuant/Output Kual/mutu Waktu Biaya
1 Pendidikan
a. Pendidikan Formal dan memperoleh gelar ijazah S1, S2, S3 0.00 0.00 0 Ijazah 100 12 Bulan 0
b. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan dan memperoleh STTPL/sertifikat 0.00 0.00 0 Ijazah 100 12 Bulan 0
2 Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
a. Melaksanakan proses pembelajaran, bagi guru kelas/guru mata pelajaran 0.00 0.00 1 Lap/PKG 100 12 Bulan 0
b. Melaksanakan proses bimbingan, guru bimbingan/konseling 0.00 0.00 0 Laporan 100 12 Bulan 0
c. 0.00 0.00 0 Laporan 100 12 Bulan 0
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah,
enjadi Kepala Madrasah, Wakil Kepala, Ketua Program keahlian, Kepala
Perpustakaan, Kepala Labolaturium

3 Melaksanakan tugas tambahan lain yang relevan dengan fungsi

sekolah/ madrasah tapi tdk mengurangi jam mengajar tatap muka
a. Wali Kelas, Tim Kurikulum, Pembimbing Guru /sejenisnya (5%) 0.00 0.00 1 SK 100 12 Bulan 0
b. Pengawas ujian, Pemb. Extra, Pemb. PI/KI dan sejenisnya (2%) 0.00 0.00 2 SK 100 12 Bulan 0
4 Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB)
a. Pengembangan Diri (Diklat Fungsional, Kegiatan Kolektif Guru) 0.50 1.50 3 Sertifikat 100 12 Bulan 0
b. Publikasi Ilmiah (Presentasi pada forum ilmiah, publikasi hasil penelitian, 1.00 1.00 1 Modul/ 100 12 Bulan 0
publikasi buku teks pelajaran, pengayaan/ pedoman guru Diktat/Mak
c. 0.00 0.00 0 Sertifikat/ 100 12 Bulan 0
Karya Inovatif (menemukan teknologi tepat guna, menciptakan karya
seni, membuat alat pelajaran/ peraga/ praktikum, mengikuti Alat/bukti
pengembangan, penyusunan standar, pedoman, soal dan sejenisnya

Jumlah Angka Kredit 2.5

Indramayu,
 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509
NIP. Err:509 NIP. Err:509

Target Realisasi
Penghit
No I. Kegiatan Tugas Jabatan Angka Kuant/ Kual/ Angka Kuant/ Kual/
Waktu Biaya Waktu Biaya ungan
Kredit Output Mutu Kredit Output Mutu
1 Pendidikan
Pendidikan Formal dan memperoleh gelar ijazah S1, S2,
a. 0.00 0 Ijazah 100 12 Bln 0 0.00 0 Ijazah 100 12 Bln 0 #DIV/0!
S3
b. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan dan memperoleh 0.00 0 Ijazah 100 12 Bln 0 0.00 0 Ijazah 100 12 Bln 0 #DIV/0!
STTPL/sertifikat
2 Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
a. Melaksanakan proses pembelajaran, bagi guru
0.00 1 PKG 100 12 Bln 0 0.00 1 PKG 100 12 Bln 0 276
kelas/guru mata pelajaran
b. Melaksanakan proses bimbingan, guru bimbingan/konse 0.00 0 Laporan 100 12 Bln 0 0.00 0 Laporan 100 12 Bln 0 #DIV/0!
c. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi 0.00 0 Laporan 100 12 Bln 0 0.00 0 Laporan 100 12 Bln 0 #DIV/0!
sekolah/madrasah, enjadi Kepala Madrasah, Wakil
Kepala, Ketua Program keahlian, Kepala Perpustakaan,
Kepala Labolaturium

3 Melaksanakan tugas tambahan lain yang relevan

dengan fungsi sekolah/ madrasah tapi tdk
mengurangi jam mengajar tatap muka
a. Wali Kelas, Tim Kurikulum, Pemb. Guru/sejenisnya (5%) 0.00 1 SK 100 12 Bln 0 0.00 1 SK 100 12 Bln 0 276
b. Pengawas ujian, Pemb. Extra, Pemb. PI/KI dan sejenisnya 0.00 2 SK 100 12 Bln 0 0.00 2 SK 100 12 Bln 0 276
4 Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB)
a. Pengembangan Diri (Diklat Fungsional, Keg. Kolektif Gur 1.5 3 Sertifikat 100 12 Bln 0 1.50 3 Sertifikat 100 12 Bln 0 276
b. Publikasi Ilmiah (Presentasi pada forum ilmiah, 1 1 Modul/Dik 100 12 Bln 0 1.00 1 Modul/Dik 100 12 Bln 0 276
publikasi hasil penelitian, publikasi buku teks pelajaran, tat/buku tat/buku
pengayaan/ pedoman guru

c. 0.00 0 Modul/Dik 100 12 Bln 0 0.00 0 Modul/Dik 100 12 Bln 0 #DIV/0!

Karya Inovatif (menemukan teknologi tepat guna,
tat/buku
menciptakan karya seni, membuat alat pelajaran/ tat/buku
peraga/ praktikum, mengikuti pengembangan,
penyusunan standar, pedoman, soal dan sejenisnya
 Karya Inovatif (menemukan teknologi tepat guna,
menciptakan karya seni, membuat alat pelajaran/
peraga/ praktikum, mengikuti pengembangan,
penyusunan standar, pedoman, soal dan sejenisnya

Jumlah Angka Kredit 92.00

(Sangat Baik)
Indramayu,
### ###

### ###
NIP.### NIP.###

8 REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN AGAMA RI JANGKA WAKTU PENILAIAN

9. Dibuat tanggal, Err:509 KANTOR KABUPATEN INDRAMAYU
Err:509
1 YANG DINILAI

a. Nama Err:509

b. NIP Err:509

Err:509 c. Pangkat, Golongan Ruang Err:509

Err:509 d. Jabatan/Pekerjaan Err:509 Err:509

10. Diterima tanggal,Err:509 e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab. Indramayu
 Err:509 2 PEJABAT PENILAI

a. Nama Err:509

b. NIP Err:509

c. Pangkat, Golongan Ruang Err:509

Err:509 d. Jabatan/Pekerjaan Err:509

Err:509 e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab. Indramayu

11 Diterima tangg Err:509 3 ATASAN PEJABAT PENILAI

Err:509 a. Nama Err:509

b. NIP Err:509

c. Pangkat, Golongan Ruang Err:509

Err:509 d. Jabatan/Pekerjaan Err:509

Err:509 e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab. Indramayu

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (S 92.00 x 60% 55.20 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)
b. Perilaku Kerja

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan 0 (0)

7. Jumlah 391

8. Nilai rata-rata 78.20 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerj 78.20 40% 31.28

 86.48 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
Nilai Prestasi Kerja (Baik) ATAS KEBERATAN

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (apabila ada)

Tanggal, ............................. Tanggal, .............................

SASARAN KERJA
NEGERI SIPIL

Kantor Kementerian Agama Kab. Indramayu

Target
Biaya

0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
 Nilai
Capaian

#DIV/0! ###
#DIV/0! ###

###
92.0

#DIV/0! ###
#DIV/0! ###

92.0 ###
92.0 ###

92.0 ###
92.0 ###

#DIV/0! ###
 92.00

(Sangat Baik) ###

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Err:509

Kantor Kementerian Agama Kab. Indramayu

Kantor Kementerian Agama Kab. Indramayu

Kantor Kementerian Agama Kab. Indramayu

 LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 03: / V / PB / 2010
NOMOR 14: TAHUN 2010
TANGGAL 06: MEI 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
Nomor : .......................................................................

Instansi : Err:509 Masa penilaiErr:509

NO KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Err:509

2 NIP Err:509

3 NUPTK Err:509

4 Nomor Seri Kartu Pegawai Err:509

5 Tempat dan Tanggal Lahir Err:509

6 Jenis Kelamin Err:509

7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya Err:509

8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Err:509 / Err:509

9 Jabatan Err:509

Lama Err:509 Tahun Err:509 Bulan

10 Masa Kerja Golongan
Baru Err:509 Tahun Err:509 Bulan

11 Jenis Guru Err:509

12 Unit Kerja Err:509

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan & memperoleh gelar/ijazah/
A.
akta
. Doktor (S-3)
. Magister (S-2)
. Sarjana (S-1)/Diploma IV
B. Mengikuti pelatihan prajabatan
Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon
-
pegawai negeri sipil/program induksi
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A. Melaksanakan proses pembelajaran

Merencanakan dan melaksanakan

pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
- 0.00 0.00
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian

B. Melaksanakan proses bimbingan

 Merencanakan dan melaksanakan
pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
- bimbingan, menganalisis hasil bimbingan,
melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan
C.
fungsi sekolah/madrasah

1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun

Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per
2
tahun
Menjadi ketua program keahlian/program studi
3
atau yang sejenisnya

4 Menjadi kepala perpustakaan

Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit

5
produksi atau yang sejenisnya
Menjadi pembimbing khusus pada satuan
pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan
6
inklusi, pendidikan terpadu atau yang
sejenisnya.
7 Menjadi wali kelas 0.00 0.00

8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya

Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi

9
terhadap proses dan hasil belajar.
Membimbing guru pemula dalam program
10
induksi
Membimbing siswa dalam kegiatan
11
ekstrakurikuler
Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi
12
ilmiah dan karya inovatif

Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang

13
menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)

JUMLAH 0 0.000

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

A. Melaksanakan pengembangan diri

1 Mengikuti diklat fungsional

a. Lamanya lebih dari 960 jam

b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam

c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam

d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam

e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam

f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 1.50 1.50

Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan

.
kompetensi dan/atau keprofesian guru
 Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti
a. kelompok kerja guru) untuk penyusunan
perangkat kurikulum dan atau pembelajaran

Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,

b.
kologium dan diskusi panel)

1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah

2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah

Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan

c.
tugas dan kewajiban guru

JUMLAH 1.50 1.50

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
B. Melaksanakan publikasi ilmiah
1 Presentasi pada forum ilmiah
Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
a.
seminar atau lokakarya ilmiah
Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
b.
koloqium atau diskusi ilmiah
Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian
2 atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan
formal
Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/ dipublikasikan
a.
dalam bentuk buku ber ISBN dan diedarkan
secara nasional atau telah lulus dari
penilaian BNSP.

Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di
b. sekolahnya, diterbitkan/ dipublikasikan
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional
yang terakreditasi.

Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di
c.
sekolahnya, diterbitkan/ dipublikasikan
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi.
Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
d. sekolahnya, diterbitkan/ dipublikasikan
dalam majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.
Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
e.
sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan.

Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah

dalam bidang pendidikan formal dan
f. 1.00 1.00
pembelajaran pada satuan pendidikannya,
tidak diterbitkan, disimpan di perpustakaan.

Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang

g. pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya.
 Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
1)
pada satuan pendidikannya dimuat di
media masa tingkat nasional
Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
2) pada satuan pendidikannya dimuat di
media masa tingkat provinsi (koran
daerah).
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
h. pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya.
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
1) pada satuan pendidikannya dan dimuat
di jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
pendidikan formal & pembelajaran pd
2) satuan pendidikannya & dimuat dijurnal
Tk. nasional yg tidak terakreditasi Tk.
provinsi.

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7

Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran
3) pada satuan pendidikannya dan dimuat
di jurnal tingkat lokal (kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).

Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran,

3
buku pengayaan, dan pedoman Guru:
Membuat buku pelajaran per tingkat/buku
a.
pendidikan per judul:
Buku pelajaran yg lolos penilaian oleh
1)
BSNP
Buku pelajaran yang dicetak oleh
2)
penerbit dan ber ISBN
Buku pelajaran dicetak oleh penerbit
3)
tetapi belum ber-ISBN.
Membuat modul/diktat pembelajaran per
b.
semester:
Digunakan di tingkat Provinsi dengan
1) pengesahan dari Dinas Pendidikan
Provinsi.
Digunakan di tingkat kota/kabupaten
2) dengan pengesahan dari Dinas
Pendidikan Kota/Kabupaten.

Digunakan di tingkat sekolah/ madrasah

3)
setempat
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan:
Buku dalam bidang pendidikan dicetak
1)
oleh penerbit dan ber-ISBN.
Buku dalam bidang pendidikan dicetak
2)
oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN.

Membuat karya hasil terjemahan yang

d. dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah
tiap karya.
 e. Membuat buku pedoman guru

JUMLAH 1.00 1.00

C. Melaksanakan karya inovatif

1 Menemukan teknologi tepatguna

a. Kategori Kompleks
b. Kategori Sederhana
2 Menemukan / menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
Membuat/modifikasi alat
3
pelajaran/peraga/praktikum:
a. Membuat alat pelajaran:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
c. Membuat alat praktikum:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
4
Pedoman, Soal dan sejenisnya

Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/

a. Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada tingkat
nasional.

Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/

b. Pedoman/Soal dan sejenisnya pada Tingkat
Provinsi.
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 2.50 2.50
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan
A.
bidang yang diampunya

Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai

1
dengan bidang yang diampunya:

a Doktor (S-3)

b Pascasarjana (S-2)

c Sarjana (S-1) / Diploma IV

Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
B.
guru
Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
1
guru:
 Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata
a / praktik industri / ekstrakurikuler dan yang
sejenisnya
Sebagai pengawas ujian penilaian dan
b evaluasi terhadap proses dan hasil belajar 0.00 0.00
tingkat :
1) sekolah

2) nasional

c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

1) Pengurus aktif

2) Anggota aktif
Menjadi anggota kegiatan kepramukaan,
d.
sebagai:

1) Pengurus aktif

2) Anggota aktif

e. Menjadi tim penilai angka kredit

f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur

C. Perolehan penghargaan/tanda jasa

Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya

1
Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun

b. 20 (dua puluh) tahun

c. 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh Penghargaan/tanda jasa

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 2.50 2.50

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

Surat Pernyataan melakukan kegiatan

1 pembelajaran/pembimbingan dan tugas tambahan dan/atau
tugas lain
Surat yang relevan
Pernyataan dengan fungsi
melakukan sekolah/madrasah
kegiatan pengembangan
2
keprofesian berkelanjutan
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya
............, ...................................
Kepala Sekolah

NIP
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya ………………………………

NIP :

............................................

NIP :

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ……………….. ……………………………….
3 ………………… Ketua Tim Penilai
4 dan seterusnya

NIP :
 PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

FTAR USUL
ANGKA KREDIT GURU
...................................................

NGAN PERORANGAN

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

R YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
JUMLAH
8
R YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
JUMLAH
8
R YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
JUMLAH
8
R YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
8
R YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
JUMLAH
8
............, ...................................
............................................