INSTRUMEN KAMAD

RESPONDEN
KEPALA MADRASAH

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PENULISAN BLANGKO IJASAH RA, MI, MTs DAN MA
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Responden:

Nama : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
Nama Madrasah/ RA : ..............................................................
Kabupaten/Kota : ..............................................................

KUREV PENDIDIKAN MADRASAH

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CILACAP
TAHUN 2019

Monev Penulisan Blangko Ijasah 2018/ 2019 1

 INSTRUMEN KAMAD

INSTRUMEN KEPALA MADRASAH

A. Data Peserta Didik Tahun Pelajaran 2018/2019 pada Madrasah Saudara

1. Jumlah peserta didik/ kelas akhir yang terdaftar:
Laki-laki : ..............................
Perempuan : ..............................
2. Jumlah peserta didik/ kelas akhir yang belum lulus (MI, MTs, MA) dan belum layak selesai (RA),
sebutkan nama peserta serta alasannya !
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Blangko ijazah yang diterima dari Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cilacap :
a. Jumlah : ………… lembar
b. Rusak : ………… lembar
c. Kelebihan : ………… lembar
4. Jawablah pertanyaan berikut dengan mencontreng (√) pilihan jawaban yang sesuai dengan keadaan
yang sebenarnya !

Pilihan Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak

1 Apakah Madrasah melakukan pendataan peserta didik kelas akhir Tahun

Pelajaran 2018/ 2019.
2 Apakah pendataan peserta didik/ kelas akhir Tahun Pelajaran 2018/ 2019
dilakukan tidak mengalami kendala yang berarti.
3 Apakah jumlah peserta didik/ kelas akhir dari tahun ketahun mengalami
peningkatan.
Apakah Madrasah/ RA Saudara memiliki Ijin Operasional dan sudah
4 terakreditasi ?
5 Apakah di Madrasah/ RA Saudara dibentuk tim penulis blangko ijasah
tahun pelajaran 2018/2019 ?
6 Apakah tim penulis blangko ijasah tahun pelajaran 2018/2019 dibuatkan
Surat Keputusan (SK) ?
7 Apakah sebelum penulisan blangko ijasah tahun pelajaran 2018/2019
dirapatkan oleh tim terlebih dahulu ?
8 Apakah blangko ijasah yang Saudara terima sudah sesuai dengan
jumlah peserta didik yang lulus ?.
Apakah blangko ijasah ditulis tangan dengan baik, benar, jelas, rapi,
9 mudah dibaca, dan bersih dengan menggunakan tinta warna hitam yang
tidak mudah luntur dan tidak mudah dihapus ?
10 Apakah blangko ijasah yang Saudara terima segera ditulis dan dibagikan
kepada yang berhak menerima ?
11 Apakah pada waktu Saudara menerima blangko ijasah dari Kantor
Kementerian Agama Kabupaten dibuatkan berita acara serah terima ?
Apakah blangko ijasah yang Saudara terima sudah sesuai dengan
12 Keputusan Dirjen Pendis nomor : 33 tahun 2019 tentang bentuk ijasah
RA. MI, MTS, dan MA ?
13 Apakah penulisan blangko ijasah sudah selesai sebelum jangka waktu
yang ditentukan oleh Kantor Kementerian Agama ?

Monev Penulisan Blangko Ijasah 2018/ 2019 2

 INSTRUMEN KAMAD

Pilihan Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak

14 Apakah penulisan identitas siswa pada ijasah sudah sesuai dengan

dokumen yang lain ? (KK/ Akte Kelahiran/ Ijasah sebelumnya)
15 Apakah dalam penulisan blangko ijasah di Madrasah Saudara ada
kesalahan ?.
16 Apakah blangko ijasah yang saudara terima dari Kankemenag Kab./ Kota
ada yang rusak/ sobek ?
Jika ada blangko ijasah yang salah tulis, rusak/ sobek di Madrasah
17 saudara, apakah sudah menghubungi Kankemenag Kabupaten dan
mendapatkan penggantinya ?
18 Apakah Madrasah Saudara mengarsip ijasah yang sudah ditulis dan
didistribusikan
Apakah instrument monev ini dapat membantu Saudara untuk bisa
19 melaksanakan tugas dengan baik di tahun pelajaran berikutnya sesuai
dengan peraturan dan dan perundang undangan yang berlaku?

B. Jawaban langsung dituliskan di kertas ini

1. Hambatan apa yang menjadi kendala dalam pelaksanaan penulisan blangko ijasah Tahun Pelajaran
2018/ 2019 ?
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

2. Tulislah saran dan pendapat terhadap berbagai hal yang dianggap penting dalam rangka meningkatkan
pelayanan kami kepada Madrasah/ RA terkait Penulisan blangko ijasah Tahun Pelajaran 2018/ 2019 !
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Cilacap, November 2019

Responden,
Kepala Madrasah/ RA Petugas Monitoring
…………………………………..

............................................. ……………………………......
NIP........................................ NIP......................................

Monev Penulisan Blangko Ijasah 2018/ 2019 3