FORMAT PENGKAJIAN PADA NEONATUS

A. IDENTITAS NEONATUS
Nama Bayi :
Tanggal Lahir : Jam :
Jenis : Laki – Laki / Perempuan
Umur :
Ruang :
Kelahiran : tunggal/kembar, hidup/mati
Tanggal MRS : Jam :
Tanggal Pengkajian : Jam:
Diagnosa medis :
B. IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur Ibu : Umur Ayah :
Pekerjaan Ibu : Pekerjaan Ayah:
Pendidikan Ibu : Pendidikan Ayah:
Agama :
Alamat :
Dikirim Oleh :

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN :

1. Riwayat Kehamilan
Anak ke :...........................................................................
Pemeriksaan antenatal …………………kali di…………
Teratur/tidak teratur, sejak kehamilan……………….minggu
Penyakit/komplikasi kehamilan……………………………………………..
Kebiasaan makanan ibu selama hamil ………….........
Merokok…….. ya/tidak
Jamu…………………….ya/tidak
Kebiasaan minum obat………… ya/tidak
Periksa terakhir sebelum melahirkan:
Hb gr% Golongan Darah……………….
Gula Darah ……………….mg% Lain – Lain………………
Pernah mendapat terapi…………. Alergi obat ....................................

2. Riwayat Persalinan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

D. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
 a. Keluhan utama :

b. Riwayat penyakit Sekarang : (awal sakit hingga saat ini)

2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya :

a. Riwayat Kesehatan yang lalu :

b. Imunisasi yang telah didapatkan :

3. Riwayat Keluarga
Genogram :

4. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

Tahap Pertumbuhan
a. Berat badan lahir : gr Berat badan sekarang : gr
b. Lingkar Kepala : cm Lingkar Dada : cm
Lingkar Abdomen : cm Lingkar Lengan Atas : cm
c. Panjang Badan : cm
Tahap Perkembangan
a. Psikososial :

b. Psikoseksual :

c. Kognitif :

Kebutuhan dasar
a Nutrisi :
b Eliminasi :
c Istirahat tidur :
d Personal Hygiene :
5. Pengkajian fisik
a. Tanda – Tanda Vital :
Nadi : x/menit Suhu : °C
Pernafasan : x/menit, Tekanan Darah : mmHg
CRT : Lainnya :
b. Pemeriksaan Fisik
 Kulit :

 Kepala :

 Mata :

 Hidung :

 Telinga:

 Mulut/Lidah :

 Leher :

 Dada :
- Jantung (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

- Paru – Paru (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi):

 Abdomen (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)1:

 Anus :

 Genital :

 Ektremitas

 Refleks ;
 a. Sucking (menghisap) :

b. Palmar Grasping (menggenggam) :

c. Tonic Neck (leher) :

d. Rooting (mencari) :

e. Moro (kejut)

f. Babinsky :

g. Gallant (punggung) :

h. Swallowing (menelan) :

i. Plantar Grasping (telapak kaki) :

c. Riwayat Nilai APGAR

1 menit 5 menit 2 jam
Activity (Muscle Tone)
Pulse (Heart Rate)
Grimace (Reflex Irritability)
Appearance (Color)
Respiration Rate
Interpretasi =

d. Down Score
Skor 0 1 2 Hasil
Frekuensi < 60 60-80 >80
Sianosis - Menghilang dengan oksigen 40% Perlu oksigen 80%
Retraksi - Sedang Berat
Merintih - Minimal Jelas
Aliran udara Baik Menurun Sangat Jelek
Down score =
e. Kramer Test =

f. Risiko Jatuh = Risiko rendah Risiko Tinggi

g. Pengkajian nyeri (NIPS), Oucher

h. Ballard Score : ..........= ......minggu

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Tgl
F. TERAPI:
Tgl Tgl
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I G2P1A0 HAMIL 36 MINGGU
DI POLI KEBIDANAN RS A

Hari/Tanggal : Senin/19 Agustus 2019

Ringkasan kasus
(di ringkasan kasus fokus sama identitas klien, dirujuk/datang sendiri, diagnosa medis apa,
dengan keluhan apa, pemeriksaan fisik head to toe yang fokus ke diagnosa medis dan keluhan
klien, pemeriksaan awal TTV nya berapa dan kalau ada tuliskan hasil pemeriksaan penunjang
sebelumnya, riwayat kesehatan yang berhubungan dengan keluhan klien)

Diagnosa Keperawatan:

Intervensi keperawatan yang sudah dilakukan :

Evaluasi :

S :

O :

A :

P :
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I G2P1A0 HAMIL 36 MINGGU
DI POLI KEBIDANAN RS A

Hari/Tanggal : Senin/19 Agustus 2019

Ringkasan kasus
Ny. I, G2P1A0, umur 23 tahun hamil 36 minggu datang ke poli kandungan atas saran bidan.
Saat ini klien mengeluh sering BAK dan ingin USG karena pada bidan biasa ia periksa
kehamilan tidak ada fasilitas USG. Klien bekerja sebagai ibu rumah tangga, sedangkan
suaminya sebagai PNS. Anak pertama klien berumur 8 tahun dan berjenis kelamin laki-laki.
Klien pernah menjalani operasi SC 1 kali pada tahun 2008. Pemeriksaan TTV didapatkan
hasil, TD: 110/80 mmHg, N: 76x/menit, RR: 18x/menit, S: 36,3 0 C, TFU: 34 cm dan DJJ :
144x/menit.

Pengkajian fokus:

- Faktor personal

Secara umum kondisi kesehatan Ny. I baik, hanya pada sistem urogenitalnya Ny. I
mengeluh sering berkemih lebih dari 10 kali sehari.

- Faktor psikologis

Kehamilan ini direncanakan oleh klien dan keluarganya karena anak pertamanya sudah 9
tahun. Klien berharap dapat melahirkan bayinya secara normal.

- Faktor sosial budaya

Klien berasal dari suku Jawa, dimana banyak sekali aturan dari segi budaya Jawa terhadap
wanita hamil. Contohnya : menggunakan jimat sebagai tolak balak terhadap janinnya, jika
saat berjalan bertemu dengan kayu, ibu hamil harus menyingkirkannya supaya lahir janin
lancar

- Perilaku spesifik

Klien berusaha meningkatkan pengetahuannya tentang menjaga kesehatannya selama hamil

termasuk menjaga pola makan, minum susu hamil
Masalah Keperawatan:

1. Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan diri

2. Menciptakan rencana persalinan untuk mengkomunikasikan hasrat pribadi terhadap

pengalaman persalinan

3. Peningkatan pengetahuan terhadap mitos yang salah terhadap kehamilan

Intervensi keperawatan yang sudah dilakukan :

1. Membangun hubungan saling percaya dengan pasien

2. Melakukan pemeriksaan fisik ibu hamil dan TTV
3. Kolaborasi pemeriksaan USG
4. Meningkatkan pengetahuan tentang fisiologis kehamilan terutama pada trimester III
yang dapat memengaruhi frekuensi BAK

Memotivasi klien untuk tetap memelihara kesehatannya

sampai kapanpun apalagi mendekati persalinan
5. Memberikan edukasi tentang mitos-mitos selama hamil yang tidak relevan

Evaluasi :

S : Ny. I mengatakan sudah paham tentang penjelasan perawat bahwa ibu hamil
trimester III khususnya mengalami peningkatan frekuensi BAK karena terjadi
penekanan pada kandung kemih oleh karena janin yang semakin membesar

O : TD: 110/80 mmHg, N: 76x/menit, RR: 18x/menit, S: 36,3 0 C. Hasil pemeriksaan

leopold : TFU: 34 cm dan DJJ : 144x/menit, letak janin memanjang, posisi
punggung kanan, presentasi kepala dan belum masuk PAP

A : Masalah teratasi

P : Motivasi klien untuk mempersiapkan persalinan

 DAFTAR KEHADIRAN PRAKTIK PROFESI NERS STASE MATERNITAS

NAMA MAHASISWA :
NIM :
KELOMPOK :

RUANGAN HARI/TGL JAM PARAF JAM PARAF PARAF KET

DTG PLG CI