SEKOLAH SEPAKBOLA PATRIOT MUDA

KOTA BATAM
No. Reg : 0033/ASKOTBTM/III-2017
Sekretariat : Perum. Taman Cipta Asri blok K No. 217 Kel. Tembesi Kec. Sagulung Batam Kep. Riau HP. 08127032453

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa

Nama :
NIK :
Tempat/TL :
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perum. Laguna Center Blok No. Kel. Tembesi Sagulung Batam

Adalah benar berstatus sebagai pelatih di SSB Patriot Muda sejak tanggal 28 Oktober
2015 sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan untuk
pengurusan pembuatan paspor

Batam, 4 Desember 2018

SSB Patriot Muda

Usman Marzuki
Kepala SSB