FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HIV/AIDS

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN.
1. Pengumpulan data.
a. Identifikasi klien:
1) Nama :
2) Tempat/ tanggal lahir :
3) Jenis kelamin :
4) Status kawin :
5) Agama :
6) Pendidikan :
7) Pekerjaan :
8) Alamat :
9) Diagnosa medis :

b. Identifikasi penanggung jawab:

1) Nama :
2) Pekerjaan :
3) Alamat :
4) Hubungan :

c. Riwayat kesehatan.
1) Riwayat kesehatan sekarang.
a) Keluhan utama:
 b) Keluhan saat dikaji:

c) Riwayat kesehatan dahulu:

2) Riwayat kesehatan keluarga:

d. Pola aktivitas sehari-hari.

1) Pola nutrisi.
a) Makan.
Sehat:

Sakit:

b) Minum.
Sehat:

Sakit:
2) Pola eliminasi.
a) BAK.
Sehat:

Sakit:

b) BAB.
Sehat:

Sakit:

3) Pola istirahat dan tidur.

Sehat:

Sakit:

4) Pola aktivitas dan latihan.

Sehat:

Sakit:
e. Pemeriksaan fisik (Secara Head to Toe).
Keadaan umum :
TTV :
TD :
HR :
RR :
Suhu :
1) Kepala/ rambut :
2) Telinga :
3) Mata :
4) Hidung :
5) Mulut :
6) Leher :
7) Paru :
I :
P :
P :
A :
8) Jantung :
I :
P :
P :
A :
9) Abdomen :
I :
A :
P :
P :

10) Ekstremitas :
 11) Genitalia :
f. Data psikologis.

g. Data social ekonomi.

h. Data penunjang.

i. Program pengobatan dan terapi.

2. Analisa data.
No. Analisa data Penyebab Masalah
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN.
No. Diagnosa Ditemukan masalah Dipecahkan
Keperawatan. Tgl Paraf Tgl Paraf

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN.
No. Diagnosa Keperawatan Kriteria Intervensi
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tindakan keperawatan Paraf
E. EVALUASI KEPERAWATAN.
Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi keperawatan Paraf