Form Oprec Dew 3

DEWAN EKSEKUTIF WILAYAH 3
FORUM UKHUWAH LEMBAGA DAKWAH FAKULTAS KEDOKTERAN

INDONESIA (FULDFK)
Sekretariat : Forum Studi Islam Senat Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Ruang P-C. 405 Gedung C Lantai 4 Gedung Rumpun Ilmu Kesehatan Universitas Indonesia, Depok,
Jawa Barat
Home page : www.medicalzone.org Email: sekwil.fuldfkdew3@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS

DEWAN EKSEKUTIF WILAYAH (DEW III) 2019-2020
Dikirim via email ke sekwil.fuldfkdew3@gmail.com

Format judul file: Semua file digabungkan dalam format “ZIP” atau “RAR” dengan judul:
Nama-Univ-Departemen Pilihan Pertama
A. Biodata
Nama : shafa salsabilla yonanda
Tempat tanggal lahir :batam, 11 agustus 2000
Jenis kelamin : perempuan
Status pernikahan : belum menikah
Universitas/Angkatan : UIN Syarif Hidayatullah Jakarta/ 2018
IP dan IPK terakhir : 3,25
Jumlah hapalan quran : 3 juz
Hobi : waktu berproduktif
Bakat : public speaking
Nomor kontak : 082184605665
Email : shafasalsabilla.y@gmail.com
LINE/Wa : 082184605665
Instagram : shafa.yonanda
Direkomendasikan oleh
Ketua LDFK (bila ada LD) : salsabilla hafsah
Pengurus DEW/DEP/DPO : m. farhan abdurrahman
Kontak 1 orang terdekat
Nama-Nomor wa/id line :
INDONESIA (FULDFK)
Jawa Barat
B. Amanah Lain Pada Periode 2017-2020

No Organisasi Jabatan
1 2020 DEMA FK UIN Syarif Hidayatullah Bendahara I
2 2019 DEMA FK UIN Syarif Hidayatullah Bendahara II
3 2019/2020 TBM Uin Syahid Medical Anggota Divisi Pendidikan dan
Rescue Latihan
4
5
C. Pengalaman Organisasi dan kepanitiaan Sebelumnya

No Organisasi Jabatan Periode / Waktu
1 2017 MAS Unggulan Darul Ketua 1 OSIS (2016-2017)
Ulum
2 Pondok pesantren Darul Bendahara 1 (2015-2016)
Ulum Jombang
3 Forum Komunikasi OSIS Sekbid pelatihan dan acara (2016/2017)

jombang
4 Language center anggota (2015-2016)
5
6
7
8
D. Pendidikan Formal
No Tahun ajaran Pendidikan
1 2006-2012 SDIT Darussalam 01 Batam
2 2012-2015 SMPN 3 Peterongan RSBI jombang
INDONESIA (FULDFK)
Jawa Barat
3 2015-2018 MAS Unggulan Darul ulum Jombang

4
5
E. Pendidikan non-Formal
No Tahun ajaran Pendidikan
1 2019 -Young Entreupenuer school
3
4
5
F. Prestasi
Akademik
No Prestasi Tingkat Tahun
1 Kompetisi sains madrasah kabupaten 2016
2
3
4
5
Non Akademik
No Prestasi Tingkat Tahun
1 Lomba dai Pondok pesantren 2017
darul ulum
2
3
4
5
INDONESIA (FULDFK)
Jawa Barat
G. Pertanyaan Terbuka
Boleh dijawab sepanjang mungkin yang kamu sanggup
1. Deskripsikan SWOT secara spesifik dan detail tentang dirimu!
Strength
Sabar, self confident, analisis ,strategic thinkers, leadership and public speakers, peka
sosial, suka menulis, mudah bergaul, kontribusi
Weakness
Terkadang Gak enak an sama orang , sistematis, detail
Opportunities
Kemauan diri sendiri, dukungan orang tua, rasa kebermanfaatan utk org lain
Threat
Waktu bersamaan antara akademik dengan organisasi
2. Menurutmu apa itu arti tanggung jawab dan amanah?

Tanggung jawab dan amanah adalah sebuah tangan di atas pundak , sebuah titipan
yang allah yakin bahwa kita dapat mengembannya, sesulit apapun itu
3. Kegiatan apa saja yang pernah kamu ikuti di FULDFK? Kapan dan dimana?
Belum pernah
4. Jelaskan menurutmu apa itu FULDFK!
Sebuah forum lembaga dakwah yg difasilitasi utk anak2 fakultas
kedokteran di Indonesia
5. Menurutmu apa tujuan FULDFK didirikan?
Untuk menjadi pioneer dan pintu dakwah bagi teman2 di fakultas
kedokteran dan sebuah tempat untuk bisa saling belajar dan menemukan
sejawat yang se frekuensi dengan kita di dunia akhirat
6. Apa yang memotivasi kamu sehingga muncul keinginan untuk
INDONESIA (FULDFK)
Jawa Barat
berkontribusi menjadi pengurus FULDFK?

Untuk menjadi bagian dari syiarnya sebuah ilmu agama yang terintegrasi
dengan kedokteran dan untuk bisa bermanfaat dan melakukan kebajikan
bagi org lain
7. Apa yang ingin kamu dapatkan dalam satu tahun kedepan dengan
bergabung menjadi pengurus DEW FULDFK?
Kontribusi saya untuk fuldfk, ukhuwah, pengalaman
8. Deskripsikan tantangan dan solusi dalam berdakwah di lingkungan
mahasiswa kedokteran dan masyarakat secara umum!
masih adanya teman2 yang kurang respect, butuh kesabaran extra
9. Departemen apa yang ingin kamu pilih untuk menjadi tempat belajar
sekaligus pengabdianmu pada periode kepengurusan ini (minimal 3)?
Apakah bersedia departemen lain? Dan mengapa memilih itu? ide apa
yang akan kamu lakukan di departemen tersebut?
1. KKIA : kajian kedokteran islam dan advokat
Karena saya ingin berpartisipasi dalam mengawasi, mengkaji, dan
melakukan sebuah tindakan dalam kebijakan perihal kesehatan dan syariat
agama
2. sesuai namanya untuk melakukan sebuah advokasi dalam melakukan
dakwah dan di fk
3. memberi solusi dan menindaki isu dari kebijakan ttg keshatan dan agama
INDONESIA (FULDFK)
Jawa Barat
F. Pertanyaan Tertutup
Berikut ini adalah cek list penilaian untuk Standar Mutu Kader (SMK). Jawablah
dengan sebenar-benarnya menurut keadaan antum. Berikan tanda (√) pada
jawaban antum.
Aqidah
No SMK Sudah Belum
Ilmiyyah √
Memahami
(pernah membaca atau mendapatkan materi

mengenai:)
1 Tauhidullah (Makna syahadatain) √
2 Mengetahui makna tauhid rububiyah, uluhiyah, dan √

asma' wa shifat
3 Rukun iman √
4 Al wala’ wal bara’ √
5 Taubatan nasuha √
6 Tahapan-tahapan hari akhir √
7 Tanda-tanda kiamat sughro dan kubro √
Amaliyyah
8 Menjauhi kemusyrikan √
INDONESIA (FULDFK)
Jawa Barat
9 Ikhlas dalam beramal √
10 Ma’rifah Allah, Rasul, dan Islam √
11 Mengikuti Al-Quran dan Hadist dengan pemahaman √

shalafushalih
12 Mencintai dan meneladani Rasulullah, sahabat, dan √

ulama yang kembali dengan pemahaman
shalafushalih
13 Mempersiapkan diri menghadapi kematian √
14 Dapat merasakan manisnya iman √
15 Tidak mengkafirkan sesama muslim, menaati ulil √

amri selama sesuai syariat.
16 Amar ma’ruf nahi munkar √
17 Ridho atas segala ketentuanNya √
18 Qona’ah √
19 Taat kepada Allah dan menghindari murkaNya √
Ibadah
No SMK Sudah Belum
Ilmiyyah
Membaca (pernah membaca)
1 Kitab tafsir al Quran (Tafsir Ibnu Katsir, Tafsir Asy- √

Syinqithi, Tafsir Ibnu jarir, Tafsir al-Qurtubi)
INDONESIA (FULDFK)
Jawa Barat
2 Kitab hadits (Arba’in an Nawawi, Riyadh ash √

Shalihin, Bulughul Maram, Abu daud, At-tirmdzi,
Bukhari, An-nasai, Ibnu majjah, Muslim)
Memahami
(pernah membaca atau mendapatkan materi

mengenai:)
3 Syarat diterimanya ibadah √
4 Fiqh thaharah, shalat, zakat dan puasa √
5 Fiqh haji, umrah dan qurban √
6 Fiqh perawatan jenazah √
7 Hukum-hukum seputar aurat √
Amaliyah Jawaban
(Isi kolom jwbn -jawaban- dengan memilih opsi dalam tanda kurung)
8 Shalat Wajib 5 Waktu
(1) Belum melaksanakan penuh secara istiqamah
(2) Melaksanakan penuh secara istiqamah, di waktu mubah s.d. √

akhir
(3) Melaksanakan penuh secara istiqamah, di waktu awal
(4) Melaksanakan penuh secara istiqamah, berjamaah
9 Shalat Sunnah
(1) Sesekali melaksanakan shalat sunnah
(2) Merutinkan salah satu shalat sunnah: rawatib, dhuha, tahajjud

atau witir
(3) Merutinkan dua shalat sunnah: rawatib, dhuha, tahajjud atau

witir
INDONESIA (FULDFK)
Jawa Barat
(4) Merutinkan tiga atau lebih shalat sunnah: rawatib, dhuha, √

tahajjud atau witir
10 Puasa Sunnah
(1) Pernah melaksanakan puasa sunnah
(2) Melaksanakan puasa sunnah hari-hari khusus (Asyura, Arafah,

dsb)
(3) Melaksanakan puasa sunnah hari-hari khusus dan melakukan

puasa sunnah: ayyamul bidh, senin-kamis atau daud, tetapi
belum istiqamah
(4) Melaksanakan puasa sunnah hari-hari khusus dan merutinkan √

puasa sunnah: ayyamul bidh, senin-kamis atau daud, dengan
istiqamah
11 Tilawah
(1) Sesekali membaca al Quran, tidak rutin
(2) Membaca al Quran setidaknya 1-3 kali / pekan
(3) Membaca al Quran setidaknya 4-6 kali / pekan
(4) Membaca al Quran setiap hari √
12 Tahfidz
(1) Menghafal kurang dari separuh Juz Amma
(2) Menghafal lebih dari separuh hingga seluruh Juz Amma
(3) Menghafal lebih dari 1 juz √
13 Wirid / adzkar
(1) Membaca doa setelah shalat
(2) Membaca doa dan dzikir setelah shalat atau wirid pagi petang √
(3) Membaca doa dan dzikir setelah shalat dan wirid pagi petang
14 Berinfaq secara berkala (Ya/Tidak)
15 Mampu mengumandangkan adzan dan iqamah (Ya/Tidak) √

INDONESIA (FULDFK)
Jawa Barat
16 Mampu menjadi imam (Ya/Tidak) √
17 Mampu menjadi khatib (Ya/Tidak) √
Akhlak
No SMK Sudah Belum
1 Berpenampilan menutup aurat sesuai syar’i √
2 Tidak dusta / Memenuhi janji √
3 Menyebarkan salam √
4 Menjaga interaksi dengan lawan jenis (tidak √

berkhalwat) dan tidak pacaran
5 Tidak menjadikan orang yg berakhlak buruk √

sebagai sahabat
6 Tidak takabbur √
7 Menjaga pandangan √
8 Tidak menghina dan meremehkan orang lain √
9 Komitmen dengan adab izin √
10 Menegakkan adab-adab majelis √
11 Menjaga adab makan dan minum sesuai sunnah √

INDONESIA (FULDFK)
Jawa Barat
12 Amanah terhadap tugas √
13 Menutup aib orang lain √
14 Mampu menjadi teladan √
15 Mengindari banyak mengobrol yang tidak √

bermanfaat
16 Menegakkan adab-adab berkunjung dan √

menerima tamu
G. LAMPIRAN
Dalam formulir pendaftaran ini harus disertakan hal-hal berikut:

1. Hasil scanning Surat rekomendasi (sesuai dengan format yang ditentukan)
yang ditandatangani oleh Ketua LDFK/Kapala DEW (Dewan Eksekutif
Wilayah)/ Dewan Pertimbangan Organisasi (DPO) FULDFK /Dewan
Eksekutif Pusat (DEP) FULDFK (jika ada).
2. Hasil scanning surat komitmen bermaterai 6000
3. Hasil scanning bukti keterlibatan di kegiatan kaderisasi LDFK (MMLC lokal,
dauroh mentoring, atau bentuk pengkaderan LDFK lainnya) dalam bentuk
sertifikat/Surat keterangan dari ketua LDFK (jika ada).

Form Oprec Dew 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Oprec Dew 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DEWAN EKSEKUTIF WILAYAH 3

FORUM UKHUWAH LEMBAGA DAKWAH FAKULTAS KEDOKTERAN

FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS

Dikirim via email ke sekwil.fuldfkdew3@gmail.com

B. Amanah Lain Pada Periode 2017-2020

C. Pengalaman Organisasi dan kepanitiaan Sebelumnya

3 Forum Komunikasi OSIS Sekbid pelatihan dan acara (2016/2017)

4 Language center anggota (2015-2016)

3 2015-2018 MAS Unggulan Darul ulum Jombang

Terkadang Gak enak an sama orang , sistematis, detail

Waktu bersamaan antara akademik dengan organisasi

2. Menurutmu apa itu arti tanggung jawab dan amanah?

berkontribusi menjadi pengurus FULDFK?

(pernah membaca atau mendapatkan materi

1 Tauhidullah (Makna syahadatain) √

2 Mengetahui makna tauhid rububiyah, uluhiyah, dan √

4 Al wala’ wal bara’ √

6 Tahapan-tahapan hari akhir √

7 Tanda-tanda kiamat sughro dan kubro √

9 Ikhlas dalam beramal √

10 Ma’rifah Allah, Rasul, dan Islam √

11 Mengikuti Al-Quran dan Hadist dengan pemahaman √

12 Mencintai dan meneladani Rasulullah, sahabat, dan √

13 Mempersiapkan diri menghadapi kematian √

14 Dapat merasakan manisnya iman √

15 Tidak mengkafirkan sesama muslim, menaati ulil √

16 Amar ma’ruf nahi munkar √

17 Ridho atas segala ketentuanNya √

19 Taat kepada Allah dan menghindari murkaNya √

Membaca (pernah membaca)

1 Kitab tafsir al Quran (Tafsir Ibnu Katsir, Tafsir Asy- √

2 Kitab hadits (Arba’in an Nawawi, Riyadh ash √

(pernah membaca atau mendapatkan materi

3 Syarat diterimanya ibadah √

4 Fiqh thaharah, shalat, zakat dan puasa √

5 Fiqh haji, umrah dan qurban √

6 Fiqh perawatan jenazah √

7 Hukum-hukum seputar aurat √

8 Shalat Wajib 5 Waktu

(1) Belum melaksanakan penuh secara istiqamah

(2) Melaksanakan penuh secara istiqamah, di waktu mubah s.d. √

(3) Melaksanakan penuh secara istiqamah, di waktu awal

(4) Melaksanakan penuh secara istiqamah, berjamaah

(1) Sesekali melaksanakan shalat sunnah

(2) Merutinkan salah satu shalat sunnah: rawatib, dhuha, tahajjud

(3) Merutinkan dua shalat sunnah: rawatib, dhuha, tahajjud atau

(4) Merutinkan tiga atau lebih shalat sunnah: rawatib, dhuha, √

(1) Pernah melaksanakan puasa sunnah

(2) Melaksanakan puasa sunnah hari-hari khusus (Asyura, Arafah,

(3) Melaksanakan puasa sunnah hari-hari khusus dan melakukan

(4) Melaksanakan puasa sunnah hari-hari khusus dan merutinkan √

(1) Sesekali membaca al Quran, tidak rutin

(2) Membaca al Quran setidaknya 1-3 kali / pekan

(3) Membaca al Quran setidaknya 4-6 kali / pekan

(4) Membaca al Quran setiap hari √

(1) Menghafal kurang dari separuh Juz Amma

(2) Menghafal lebih dari separuh hingga seluruh Juz Amma

(3) Menghafal lebih dari 1 juz √

(1) Membaca doa setelah shalat

14 Berinfaq secara berkala (Ya/Tidak)

15 Mampu mengumandangkan adzan dan iqamah (Ya/Tidak) √

16 Mampu menjadi imam (Ya/Tidak) √

17 Mampu menjadi khatib (Ya/Tidak) √