FORMULIR PELANGGAN

LAYANAN LUMPUR TINJA TERJADWAL

UPT PENGOLAHAN AIR LIMBAH DAERAH
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KOTA MALANG
Kantor : Jalan Bingkil No. 1 Kel. Sukun Kec. Sukun Kota Malang
Workshop : Jalan Rawisari Kel. Mulyorejo Kec. Sukun Kota Malang
Telp. (0341) 564000 email : uptpald.dpupr@gmail.com

I. DATA PELANGGAN
1. Nama
2. Nomor KTP/KK
3. Pekerjaan/ Jabatan
4. Instansi/Perusahaan
5. Alamat

RT RW

KELURAHAN

KECAMATAN

6. Kode Pos
7. Nomor Telepon
8. Nomor Fax
9. Email
10. Terakhir Penyedotan Bulan Tahun
11. Periode Penyedotan Kali / tahun (wajib diisi maksimal penyedotan setiap 3 tahun)

II. DIISI PETUGAS

1. Posisi Septic Tank 2. Ketersediaan fasilitas pada septictank (boleh lebih dari satu) :
a. Di dalam rumah (kamar, dapur, ruangan lainnya) a. Lobang kontrol dan atau lobang sedot
b. Di belakang rumah (diruang terbuka) b. lobang hawa/pipa hawa
c. Di samping rumah c. pipa pembuangan ke saluran/drainase/resapan
d. Di depan rumah d. Semuanya

3. Jarak Parkir Armada 4. Ketersediaan lubang kontrol/sedot pada septictank dan

a. Lebar jalan depan rumah : ....... m kemudahan untuk di buka :
b. Jarak dengan jalan raya terdekat : ....... m a. Bisa tanpa merusak lantai/tutup septictank
c. Beda elevasi/tinggi dengan jalan : ....... m b. Bisa dengan merusak lantai/tutup septictank

Jenis Kendaraan Penyedot Mobil Moteng

Dimensi Septic Tank P : ……………. Meter L : …………….. Meter T : ……………… Meter

Rekomendasi

Calon Pelanggan Petugas Survei Pelanggan

Materai
6000

Ket. : Dilengkapi fc KTP dan KK

 SYARAT DAN KETENTUAN
LAYANAN LUMPUR TINJA TERJADWAL (LLTT)

Layanan Lumpur Tinja Terjadwal (LLTT)

1. Yang termasuk dalam LLTT adalah air limbah domestik (lumpur tinja, air mandi dan
cuci rumah tangga).
2. Konsumen LLTT adalah konsumen prioritas dalam jasa penyedotan lumpur tinja.
3. Konsumen LLTT akan mendapatkan pemberitahuan waktu/periode penyedotan.
4. Permohonan penyedotan diluar dari periode penyedotan akan dilayani maksimal 2
(dua) hari kerja.
5. Bila terdapat keluhan yang diakibatkan dari kesalahan teknis saat penyedotan akan
ditandatangani maksimal 3 (tiga) hari kerja.
6. Penyedotan wajib dilakukan maksimal 3 tahun sekali.

Administrasi
1. Setiap pelanggan akan menerima kartu pelanggan dan nomor pelanggan.
2. Kartu dan nomor pelanggan akan dikirim maksimal 10 (sepuluh) hari kerja sejak
formulir pelanggan disetujui.
3. Nomor dan kartu pelanggan tetap berlaku selama terdaftar pada program LLTT dan
dapat dilakukan pergantian pelanggan atau objek penyedotan (hunian/tempat)
yang baru.
4. Berdasarkan point 3 (tiga) wajib melaporkan kepada UPT PALD paling lambat 15
(lima belas) hari kerja.

Penyelesaian Perselisihan dan Keadaan Kahar

1. Bila terjadi perselisihan maka disepakati penyelesaian pertama adalah dengan jalan
musyawarah dan bila tidak dapat diselesaikan maka dapat diselesaikan ditingkat
yang lebih lanjut yaitu Pengadilan Negeri Malang yang ditunjuk sesuai dengan
ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.
2. Bila terjadi keadaan Kahar (Force Majeure) seperti bencana alam, kerusuhan,
peraturan pemerintah dalam bidang moneter yang mengakibatkan berhentinya
operasional UPT PALD maka pelayanan tidak dapat dilakukan dengan baik dari
Pihak UPT PALD kepada Pelanggan.

Tarif Pembayaran
1. Tarif yang berlaku saat ini berdasarkan Peraturan Daerah yang berlaku.
2. Pelanggan menyetujui bila tarif berubah sewaktu-waktu disesuaikan dengan
berlakunya peraturan yang baru.
3. Pembayaran jasa sedot lumpur tinja dapat dilakukan dengan cara transfer ke
rekening Pemerintah Kota Malang paling lambat 2 x 24 jam atau secara tunai saat
dilakukan penyedotan.
4. Bila dalam 2 x 24 jam konsumen tidak melakukan pembayaran maka akan
dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan dan Perundangan yang berlaku.

PELANGGAN