MUHAMAD
Tentang
Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. PMK 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
3. UU NO 29 tentang Praktik Kedokteran
4. PMK NO 004 tentang Tehnik Promosi Kesehatan Rumah Sakit
5. SK Direktur No. 001/RS-Bunda/PBM/I/2014 tentang Kebijakan Pelayanan
Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih Tentang Panduan
Pelayanan terintegrasi dan koordinasi di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih.
Kedua : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan terintegrasi dan koordinasi di
Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih dilaksanakan oleh semua staf medis yang
berkompeten di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Prabumulih
Tanggal: 11 Juli 2016
DIREKTUR
RUMAH SAKIT AR. BUNDA
Tentang
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit AR Bunda
Prabumulih, maka diperlukan kebijakan pelayanan terintegrasi dan terkoordinasi
baik sesama pemberi pelayanan, pemberi pelayanan ke pasien
b. Bahwa agar pelayanan terintegrasi dan terkoordinasi di Rumah Sakit AR Bunda
Prabumulih dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah
Sakit AR Bunda Prabumulih sebagai landasan bagi penyelenggaraan edukasi
pasien di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih Tentang Kebijakan
Peyananan Terintegrasi dan Terkoordinasi di Rumah Sakit AR Bunda prabumulih.
Kedua : Kebijakan Pelayanan ini ditetapkan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
tanggung jawabnya.
Ketiga : Kebijakan Pelayanan ini berlaku sejak ditetapkan dan evaluasi jika ada perubahan jenis
pelayanan.
Ditetapkan di : Prabumulih
Tanggal: 25 April 2016
DIREKTUR
RUMAH SAKIT AR. BUNDA
Kebijakan Umum
1. Pelayanan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien
2. Mereka yang diizinkan memberikan pelayanan menulis perintah dalam rekam medis
pasien di lokasi yang sama dan seragam
3. Prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam medis
4. Pasien dan keluarga diberitahu tentang hasil pengobatan termasuk kejadian yang tidak
diharapkan.
Kebijakan Khusus
1. Pelayanan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), Perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah
pasien masuk rawat inap.
2. Rencana pelayanan pasien harus individual dan berdasarkan data assessment awal.
3. Rencana pelayanan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran.
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran.
5. Rencana pelayanan yang setiap pasien diperiksa ulang dan di verifikasi oleh DPJP
dengan mencatat kemajuannya.
6. Rencana pelayanan disediakan
7. Pelayanan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh
pemberi pelayanan.
8. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakit
9. Permintaan diagnostic imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik harus disertai
indikasi klinis/ rasional apabila memrlukan ekspertis.
10. Hanya mereka yang diizinkan boleh menulis perintah.
11. Perintah berada dilokasi tertentu yang seragam di rekam medis pasien.
12. Tindakan yang dilakukan harus dicantumkan dalam rekam medis pasien
13. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien
14. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil pelayanan dan pengobatan
15. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang kejadian yang tidak diharapakan dalam
pelayanan dan pengobatannya.
PANDUAN
PENGINTEGRASIAN DAN KOORDINASI AKTIVITAS
ASUHAN PELAYANAN
BAB I
DEFINISI
Asuhan pasien terintegrasi dan pelayanan berfokus pada pasien (Patient Centered
Care – PCC) adalah istilah yang saling terkait, yang mengandung aspek pasien
merupakan pusat pelayanan, Profesional Pemberi Asuhan memberikan asuhan sebagai
tim interdisiplin/ klinis dengan DPJP sebagai ketua tim klinis – Clinical Leader, PPA
dengan kompetensi dan kewenangan yang memadai, yang antara lain terdiri dari dokter,
perawat, bidan, nutrisionis/ dietesien, apoteker, penata anestesi, terapis fisik dsb.
Panduan pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien suatu bentuk
acuan di Rumah Sakit AR Bunda merupakan salah satu layanan dan koordinasi aktivitas
administrasi asuhan pasien adalah proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan
banyak praktisi pelayanan kesehatan yang dapat melibatkan berbagai unit kerja dan
pelayanan. Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi tujuan agar
menghasilkan proses asuhan yang efisien , penggunaan yang lebih efektif sumber daya
manusia dan sumber daya lain, dan dengan hasil asuhan pasien akan lebih baik di
Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih.
BAB II
RUANG LINGKUP
Asuhan pasien dalam standar akreditasi rumah sakit versi 2012 harus
dilaksanakan berdasarkan pola Pelayanan berfokus pada pasien (Patient Centered Care),
asuhan diberikan berbasis kebutuhan pelayanan pasien. Pasien adalah pusat pelayanan
dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan mengelilingi pasien.
Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien adalah rencana pelayanan
diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan pelayanan di rumah
sakit. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasi antar unit kerja,
depertemen dan pelayanan yang dilakukan di Rumah Sakit AR Bunda dengan hasil atau
kesimpulan rapat dari tim asuhan diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam
medis pasien yang ada di Rumah.Sakit AR Bunda.
Asuhan pasien terintegrasi dan pelayanan/ asuhan berfokus pada pasien (patient
centered care adalah elemen penting dan sentral dalam asuhan pasien di rumah sakit.Data
dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh PPA. Mereka yang
bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses pengintegrasian
dan koordinasi aktivitas asuhan pasien.
Pelaksanaan asuhan terintergrasi dilakukan di IGD, Rawat Inap, Rawat Jalan dan HCU
Konsep inti (core concept) asuhan berfokus pada pasien terbagi dalam 2
perspektif :
a. Perspektif Pasien :
1. Martabat dan Respek
a) Profesional pemberi asuhan mendengarkan, menghormati dan menghargai
pandangan serta pilihan pasien - keluarga.
b) Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural pasien keluarga
dimasukkan dalam perencanaan pelayanan dan pemberian pelayanan
kesehatan.
2. Berbagi informasi
a) Profesional pemberi asuhan mengkomunikasikan berbagi informasi secara
lengkap kepada pasien – keluarga.
b) Pasien – keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap dan akurat.
3. Partisipasi
a) Pasien – keluarga didorong dan didukung untuk berpasrtisipasi dalam asuhan,
pengambilan keputusan dan pilihan mereka.
4. Kolaborasi/ kerjasama
a) Rumah Sakit bekerjasama dengan pasien – keluarga dalam pengembangan,
implementasi dan evaluasi kebijakan dan program. Pasien – keluarga adalah
mitra PPA.
b. Perspektif PPA :
1. Tim Interdisiplin
a) Profesional pemberi asuhan diposisikan mengelilingi pasien.
b) Kompetensi yang memadai.
c) Berkontribusi setara dalam fungsi profesinya.
d) Tugas mandiri, kolaboratif, delegatif, bekerja sebagai satu kesatuan memberikan
asuhan yang terintegrasi.
2. Interprofesionalitas
a) Kolaborasi interprofesional.
b) Kompetensi pada praktik kolaborasi interprofesional.
c) Termasuk bermitra dengan pasien.
3. DPJP adalah ketua tim klinis/ clinical leader
a) DPJP melakukan koordinasi, kolaborasi, interpretasi, sintesis, review dan
mengintegrasikan asuhan pasien.
4. Personalized Care
a) Keputusan klinis selalu diproses berdasarkan juga nilai-nilai pasien.
b) Setiap dokter memperlakukan pasiennya sebagaimana ia sendiri ingin
diperlakukan.
BAB III
TATA LAKSANA
A. Anamnesa/Pengkajian
1. Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini dengan kaidah
PQRST, pemeriksaan fisik, data social budaya dan spiritual serta hasil penunjang
diagnostik
2. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien dapat dilakukan
oleh tenaga perawat dan bidan yang harus selesai 24 jam pertama atau sebaliknya bila
belum lengkap oleh tenaga perawat dan bidan dapat di tambahkan oleh tenaga medis
3. Anamnesa ulang untuk tim mengisi pada masing-masing kolom rekam medis : untuk
dokter mengisi pada kolom profesi dokter yang diawali dengan menulis A : baru
mengisi assesmen, untuk tenaga perawat/bidan, nutrionis,analis dan farmasi diawali
menulis S:sebagai data subyektif hasil dari keluhan pasien dan O:sebagai data
obyektif dengan mengisi berdasarkan pemeriksaan fisik dan data diagnostik.
B. Penegakan Diagnosa
4. Diagnosa ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medis sesuai dengan
profesi tim: dokter diawali menulis D: kemudian tulis diagnose bisa tetap atau
diagnose baru, untuk tenaga perawat/bidan,nutrionis,analis dan farmasi ditulis A: isi
diagnose baru atau tetap.
D. Implementasi
Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi tentang pengisian
implementasi
1. Dokter, perawat/bidan, nutrionis,analis dan farmasi mengisi implementasi langsung
diisikan dalam rekam medis setelah selesai tindakan pada kolom implentasi dengan
ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah melaksanakan
E. Evaluasi
Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi perencanaan dan
implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi dan ditanyakan kembali
kepada pasien dan keluarga pasien tentang keluhan yang dirasakan sebagai data subyektif
dan diperiksa baik fisik maupun penunjang diagnostic sebagai data obyektif kemudian
tim mendiskusikan;
1. Dokter Penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrionis,analis dan farmasi
mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah dilakukan
2. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan atau
dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru
Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik pada pasien
maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau dipanggil keluarga pasiennya
pada ruangan tertentu bila informasi perlu dirahasiakan pada pasien
Tata laksana pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien :
1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja
dan pelayanan dengan berkoordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan terkait di
rumah sakit.
a. Rumah Sakit AR Bunda merencanakan membuat proses asuhan pasien yang
terintegrasi dan terkoordinasi dalam satu lembar rekam medis pasien.
b. Semua pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit AR Bunda dibuat
pengintegrasi dan koordinasi sistem pelaporan asuhan pasien menjadi tujuan
untuk menghasilkan proses asuhan yang efisien,dan lebih efektif sumber daya
manusia dan sumber lainnya.
c. Semua unit pelayanan yang memberikan asuhan pasien telah menyediakan rekam
medis pasien yang terintegrasikan.
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasi antar unit kerja, depertemen
dan pelayanan.
a. Pimpinan mengunakan perangkat dan teknik agar dapat mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan asuhan pasien.
b. Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja, departemen dan pelayanan di rumah
sakit.
c. Membuat asuhan secara tim, ronde pasien multi departemen, ada kombinasi
bentuk perencanaan asuhan, rekam medis pasien terintegrasi.
d. Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak pratisi pelayanan
kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan.
e. Hasil rekam medis merupakan data yang akan ditindaklanjuti untuk dapat
melakukan asuhan pasien pada tahap selanjutnya.
f. Hasil rekam medis ini sebagai acuan dalam melakukan tindakan asuhan pada
pasien.
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan diskusi lain tentang kolaborasi dicatat
dalam rekam medis pasien yang ada di Rumah Sakit AR Bunda
a. Hasil rekam medis pasien dapat menjadi fasilitas dan menggambarkan integrasi
dan koordinasi asuhan.
b. Hasil rekam medis pasien merupakan data milik Rumah Sakit AR Bunda hanya
dapat dibuka jika diminta pengadilan.
BAB IV
DOKUMENTASI