PT PLN (PERSERO)

………………………

TEGURAN LISAN TERCATAT

Dengan ini kami menyatakan bahwa pegawai sebagai berikut:

Nama : ………………………………
NIP : ………………………………
Grade : ………………………………
Jabatan : ………………………………
Satuan Kerja : ………………………………

berdasarkan evaluasi yang telah kami lakukan terhadap data-data yang terkumpul, Saudara terbukti
melakukan pelanggaran disiplin sebagaimana diatur dalam Pasal ………… Peraturan Disiplin
Pegawai pada Lampiran Perjanjian Kerja Bersama antara PT PLN (Persero) dan Serikat Pekerja PT
PLN (Persero) Nomor ………… dan Nomor ………… Periode Tahun 2010-2012, yang berkaitan
dengan …………

Sehubungan dengan pelanggaran disiplin tersebut, dengan ini Saudara dikenakan sanksi disiplin
ringan berupa teguran lisan tercatat yang berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal
………… sampai dengan tanggal …………

Apabila Saudara melakukan pengulangan pelanggaran disiplin sebagaimana diatur dalam Peraturan
Disiplin Pegawai pada saat menjalani sanksi disiplin ini, Saudara akan dikenakan sanksi disiplin yang
lebih berat.

Demikian untuk diperhatikan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di …………
pada tanggal …………

……………………,

……………………
(Jabatan, tanda tangan, dan nama atasan
Tembusan: langsung)
1. …………
2. …………