PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS SOSIAL
PANTI SOSIAL ASUHAN ANAK PUTRA UTAMA 3
Jalan Tebet Barat Raya No. 100, Telp. 83704823, Jakarta Selatan 12810
Jalan Bina Marga No. 57 Telp. 8447728 Ceger, Cipayung, Jakarta Timur 13820

BERITA ACARA PENYERAHAN WARGA BINAAN SOSIAL

NOMOR : /-1.842.1
Pada Hari ini _______ Tanggal ___ Bulan _____ Tahun ______ yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama : Dra. Vivi Kafilatul Jannah, M.Si
NIP : 196605141992022001
Jabatan : Kepala Panti Sosial Asuhan Anak Putra Utama 3
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Menyerahkan Warga Binaan Sosial :

Nama : Rama
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta,
Sekolah : -

Kepada Kepala PSBR Taruna Jaya 1:

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Panti Sosial Bina Remaja Taruna Jaya 1
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan pertimbangan :

1. Warga Binan Sosial (WBS) tersebut telah selesai mendapatkan Pelayanan,

Perlindungan, dan Bantuan Sosial di Panti Sosial Asuhan Anak Putra Utama 3 Ceger.
2. Agar mendapatkan Pelayanan, Perindungan, dan Bantuan Sosial lebih lanjut di Panti
Sosial Bina Remaja Taruna Jaya 1.

Sejak tanggal ditetapkan Berita Acara tersebut, maka WBS yang bersangkutan dinyatakan
sudah tidak menjadi tanggungjawab PSAA Putra Utama 3 (PIHAK PERTAMA) dan selanjutnya
menjadi tanggungjawab sepenuhnya pada PSBR Taruna Jaya 1 (PIHAK KEDUA). PIHAK
PERTAMA berkewajiban memonitor perkembangan anak selama 1 (satu) tahun sejak tanggal
ditetapkannya Berita Acara ini.

Demikian penyerahan WBS ini dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Jakarta, ....................................................
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Kepala Panti Sosial Bina Remaja Kepala Panti Sosial Asuhan Anak
Taruna Jaya 1 Putra Utama 3

A Dra. Vivi Kafilatul Jannah, M.Si

NIP. NIP. 196605141992022001