PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

Alamat ; Jln. Trans Lembata – Lamahora – Lewoleba
Email : dinaspkolembata@yahoo.co.id
LEWOLEBA

BERITA ACARA PEMBONGKARAN GEDUNG

Nomor : DPKO. /I/ / / 2020

Pada hari ini, ........... tanggal ............... bulan .................... tahun dua ribu dua
puluh kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Tarsisius F. Ola Rape, SH

NIP : 19770608 200604 1 002
Jabatan : Kasubag Pengelolaan Barang Pengguna Perkantoran
2. Nama : Antonius Tubun
NIP : 19800315 201001 1 013
Jabatan : Pengurus Barang
3. Nama : Paulus Beda
NIP : 19791012 200112 1 001
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang

Kami telah melakukan pemeriksaan fisik gedung bersama Kepala Sekolah Menengah
Pertama Negeri 3 Nubatukan Satu Atap Paubokol sesuai Surat Keputusan Bupati
Lembata No. 348 tanggal 21 Oktober 2015 tentang Pengangkatan Kepala Sekolah.

Bahwa demi kelancaran pelaksanaan rehabilitasi gedung jamban/toilet Sekolah

Menengah Pertama Negeri 3 Nubatukan Satu Atap Paubokol, maka dilakukan
pembongkaran gedung dan terdapat bahan bongkaran gedung berupa :

Kondisi
No Nama Bahan Jumlah Keterangan
Baik Rusak
1 Seng
2 Kayu

Demikian Berita Acara Pembongkaran Gedung ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Tim Internal Penertiban Barang Milik

Kepala Daerah Lingkup DPKO Kab. Lembata,
SMP Negeri 3 Nubatukan Satu Atap
Paubokol

1. Tarsisius F. Ola Rape, SH ..............

NIP.19770608 200604 1 002
Kaletus Marselinus Lako. Udak, S.Pd
NIP. 197104262005011008
2. Antonius Tubun ..............
NIP. 19800315 201001 1 013

3. Paulus Beda ..............

NIP . 19791012 200112 1 001