Anda di halaman 1dari 2

CLINICAL PATHWAYS No Pendaftaran

KSM PENYAKIT DALAM


RSNU JOMBANG
DIARE

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Kelas: Tarif/hr Biaya
Aktivitas Pelayanan ……………. masuk: ………………. Rwt …….. (Rp): (Rp)
………………. ……... …………. ……………
hari
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5
Diagnosis:
 Penyakit Utama DIARE
 Penyakit Penyerta
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Komplikasi
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Lengkap +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
 Widal +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
 Serum Elekrolit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
…………

Tindakan:
Pasang infus +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
…………

Obat Obatan:
Antibiotik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
Probiotik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
Loperamid/Attapulgit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
- ………

1
Nutrisi::
…………..kkal/hari +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
Protein …….gram/hari +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Mobilisasi::
 …………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..

Hasil (Outcome):
 Tidak dehidrasi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Tidak panas
 Nafsu makan baik
 Tanda vital stabil
 ………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:
 …………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……………………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 …………………….
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Varians: ….. ….. ………… ………… ………… ………… …………
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
…………………… 10 CM
DPJP Admisi:  Utama  …………………
………………….. …………………
DPJP:  Penyerta ……………….. …………………
…………………… ………… …………..……
DPJP Operasi: ……………… ………….
……………………. …..…….. ……………….…
DPJP Anestesi  Komplikasi …………….……
........................... ………….………
.. ……….
Verifikator: …………………
…………………… …………………
…………………
………