Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Kelas: Tarif/hr Biaya
Aktivitas Pelayanan ……………. masuk: ………………. Rwt …….. (Rp): (Rp)
………………. ……... …………. ……………
hari
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5
Diagnosis:
Penyakit Utama DIARE
Penyakit Penyerta
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Komplikasi
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter …………..
Konsultasi
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
Pemeriksaan Penunjang:
Darah Lengkap +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
Widal +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
Serum Elekrolit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
…………
…
Tindakan:
Pasang infus +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
…………
…
Obat Obatan:
Antibiotik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
Probiotik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
Loperamid/Attapulgit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
- ………
1
Nutrisi::
…………..kkal/hari +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
Protein …….gram/hari +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Mobilisasi::
…………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
Hasil (Outcome):
Tidak dehidrasi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Tidak panas
Nafsu makan baik
Tanda vital stabil
………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:
…………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
……………………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
…………………….
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Varians: ….. ….. ………… ………… ………… ………… …………
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
…………………… 10 CM
DPJP Admisi: Utama …………………
………………….. …………………
DPJP: Penyerta ……………….. …………………
…………………… ………… …………..……
DPJP Operasi: ……………… ………….
……………………. …..…….. ……………….…
DPJP Anestesi Komplikasi …………….……
........................... ………….………
.. ……….
Verifikator: …………………
…………………… …………………
…………………
………