IZIN KONSTRUKSI PENGENDALIAN INFEKSI

No. Izin :

Lokasi Konstruksi : RSIA Citra Ananda Ciputat Tanggal Mulai Proyek : 27/5/2019

Koordinator Proyek : Perkiraan Durasi

Kontraktor Kerja Tanggal Izin Kadaluarsa

Supervisor : Telepon

YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK KELOMPOK RISIKO

PENGENDALIAN INFEKSI

TYPE A : Inspeksi, aktivitas non KELOMPOK 1 : Risiko Rendah

invasive

TYPE B : Skala kecil, durasi KELOMPOK 2 : Risiko Sedang

singkat, tingkat sedang sampai
tinggi

TYPE C : Aktivitas menghasilkan GROUP 3 : Risiko

debu tingkat sedang sampai Medium/Tinggi
tinggi, memerlukan lebih dari 1
shift kerja untuk penyelesaian

TYPE D : Durasi lama dan GROUP 4 : Risiko Paling Tinggi

aktivitas konstruksi
membutuhkan shift kerja yang
berurutan

KELAS I 1. Melaksanakan kerja dengan metode yang meminimalkan debu dari lokasi konstruksi.
2. Mengganti plafon yang dilepaskan untuk inspeksi sesegera mungkin.
3. Pembongkaran minor untuk perombakan ulang.
1. Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke atmosfer.
2. Basahi permukaan kerja untuk mengontrol debu saat pemotongan.
3. Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban.
4. Tutup dan segel ventilasi udara.
5. Seka permukaan dengan pembersih/desinfektan.
6. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan.
7. Pel basah dan/atau vacuum dengan alat vacuum dengan filter HEPA sebelum
meninggalkan area kerja.
 8. Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar area kerja

9. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan; kembalikan

seperti semula saat pekerjaan selesai

KELAS III 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi di mulai.

2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah
Tanggal kontaminasi sistem saluran.
3. Lengkapi semua barrier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus
Paraf sebelum konstruksi dimulai.
4. Pertahankan tekanan udara negative dilokasi kerja menggunakan unit filtrasi udara
dengan filter HEPA
5. Jangan menghilangkan barrier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa
oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh
Layanan LIngkungan.
6. Vacuum area kerja dengan alat vacuum dengan filter HEPA.
7. Pel basah dengan pembersih/desinfektan.
8. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan
debris yang terkait dengan konstruksi.
9. Tempat sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan
10.Tutupi tempat sampah atau trolli yang dipakai untuk transportasi. Plester
penutupnya.
11.Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi pekerjaan.
KELAS IV 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.
2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah
Tanggal kontaminasi sistem saluran.
3. Lengkapi semua barrier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus
Paraf sebelum konstruksi dimulai.
4. Pertahankan tekanan udara negative di lokasi kerja menggunakan unit filtrasi udara
dengan filter HEPA.
5. Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan benar.
6. Buat ruang seambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati ruangan
ini sehingga mereka dapat di vacuum menggunakan alat vakum dengan filter HEPA
sebelum meninggalkan area kerja atau mereka dapat memakai baju kerja dari kain
atau kertas yang dilepaskan setiap kali meninggalkann area kerja.
7. Semua personil yang memasuki area kerja diwajibkan untuk memakai penutup
sepatu.
8. Jangan menghilangkan barrier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa
oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh
Layanan Lingkungan.
9. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
10.Pel basah dengan desinfektan.
11.Buang material barrier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran
dan debris yang terkait dengan konstruksi.
12.Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup sebelum dipindahkan.
13.Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester penutupnya.
14.Setelah selesai, kembalikan system HVAC seperti semula pada lokasi pekerjaan.
Persyaratan Tambahan

_____________________ _______________
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Pengecualian/Tambahan terhadap izin ini
tercantum pada memorandum yang dilampirkan.

Izin diminta oleh : Izin disahkan oleh :

Tanggal : Tanggal :
 Checklist Pra-Konstruksi

Tanggal/waktu survey
Area
Proyek

KRITERIA YA TANGGAL NO
A. Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area √
perawatan yang berbatasan dengan lokasi pembangunan?
B. Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan dibawah
ini?
1) Asbes
2) Bahan kimia berbahaya √
3) Ruang Sempit √
4) Lainnya (misal masalah pengendalian infeksi) √
C. Apakah salah satu dari sistem berikut ini dapat berdampak
buruk?
1) Alarm Kebakaran
2) Sprinkle/Penyemprot air
3) Listrik
4) Air Domestik
5) Oksigen
6) Limbah
7) Heating Ventilation Air Conditioner
D. Pengendalian Infeksi
Melakukan edukasi kepada manajer, staf medis, petugas √
kesehatan lingkungan dan staf lain tentang risiko pasien immune-
supresi terhadap debu konstruksi.
1) Kontraktor diberikan salinan, pengelolaan bahan √
berbahaya, definisi kode darurat, dan dokumentasi lainnya
yang harus dikaji untuk mengurangi risiko cedera dan
 penyakit pada karyawan.
2) Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta √
pertanyaan dan jawabannya.
3) Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barrier debu
sementara
4) Menilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan
penghambat debu (dust barriers) terhadap pencegahan
keluarnya particulat udara
5) Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negative dan
sistem filtrasi
6) Terdapat peralatan untuk menangkap partikulat seperti
vakum dan peralatan HEPA yang sesuai dengan urutan
kerja
7) Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian
8) Pengkajian dan evaluasi pola control sirkulasi dan lalu
lintas
9) Pengkajian pembatasan/larangan untuk kegiatan
konstruksi/pembongkaran dengan kontraktor
10) Terdapat exhaust fan dan berfungsi dengan baik
11) Terdapat unit filtrasi HEPA didaerah perawatan pasien
yang berdekatan dengan area konstruksi dan berfungsi
dengan baik
12) Tersedianya ruang isolasi yang memadai
13) Pembahasan permasalahan rumah tangga
14) Matras rekat yang tersedia di lokasi
E. Keselamatan Jiwa
1) Apakah ada jalan keluar yang di setujui diblokir
2) Apakah lalu lintas ke Emergency Room diblokir? Jika ya,
apakah itu kembali dialihkan?
3) Apakah renovasi mempengaruhi area yang digunakan?
4) Apakah modifikasi signifikan terjadi untuk asap atau api
 dinding penghalang?
5) Apakah proyek menambahkan selain struktur yang ada?

Ka. IPSRS_____________________________ Tanggal ________________

Ka. PPI ______________________________ Tanggal ________________

Kontraktor __________________________ Tanggal _______________

Petugas K3 __________________________ Tanggal _______________

 FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONSTRUKSI BANGUNAN

Area Renovasi :

Tanggal Pemantauan :

Kelas III

NO KEGIATAN YA TIDAK NA KETERANGAN

1. Mengisolasi sistem HVAC di area kerja untuk

mencegah kontaminasi sistem saluran.

2. Siapkan pembatas area kerja atau terapkan

metode control kubus (menutup area kerja
dengan plastic dan menyegel dengan vakum
HEPA untuk menyedot debu keluar) sebelum
konstruksi dimulai.

3. Menjaga tekanan udara negatif dalam tempat

kerja dengan menggunakan unit penyaringan
udara HEPA

4. Letakkan limbah konstruksi dalam wadah

yang tertutup rapat sebelum dibuang

5. Tutup wadah atau gerobak transportasi

limbah

KELAS V

NO KEGIATAN YA TIDAK NA KETERANGAN

1 Mengisolasi sistem HVAC di area kerja untuk

mencegah kontaminasi sistem saluran.

2 Siapkan pembatas area kerja atau terapkan

metode kontrol kubus (menutup area kerja
dengan plastic dan menyegel dengan vakum
HEPA untuk menyedot debu keluar) sebelum
 konstruksi dimulai

3 Menjaga tekanan udara negatif dalam tempat

kerja dengan mengunakan unit penyaringan
udara HEPA

4. Menyegel lubang, pipa dan saluran

5. Membuat anteroom dan mewajibkan semua

personel untuk melewati ruangan ini
sehingga mereka dapat disedot menggunakan
vacuum cleaner HEPA sebelum meninggalkan
tempat kerja atau mereka bisa memakai
pakaian kerja yang lepas setiap kali mereka
meninggalkan tempat kerja.

6. Semua personil memasuki tempat kerja

diwajibkan untuk memakai penutup sepatu.
Sepatu harus diganti setiap kali keluar dari
area kerja.

Petugas yang mengobservasi

(....................................................)
 Checklist Post-Konstruksi

Tanggal/Time of Survey
Facility Engineer
Area Supervisi
Proyek

Kegiatan Ya Tanggal NO
A. Penyelesaian Proyek
1) Pembilasan sistem air utama untuk membersihkan debu pada pipa
2) Pembersihan zona konstruksi sebelum memindahkan barrier
konstruksi
3) Pemeriksaan jamur dan lumut. Bila ditemukan lakukan pembersihan
4) Verifikasi parameter ventilasi pada area baru sesuai kebutuhan
5) Jangan menerima apabila terdapat kekurangan ventilasi terutama
didaerah perawatan khusus
6) Bersihkan atau ganti filter HVAC sesuai prosedur penahan debu
yang tepat
7) Pindahkan barrier dan bersihkan daerah dari semua debu yang
dihasilkan selama pekerjaan /proyek
8) Pastikan bahwa keseimbangan tekanan udara di kamar operasi dan
lingkungan sekitarnya dapat dicapai sebelum ruangan digunakan
9) Komisi ruang sesuai indikasi terutama di kamar operasi dan
lingkungan sekitarnya, pastikan bahwa spesifikasi teknis sesuai yang
disyaratkan.
B. Apakah system berikut ini diuji dan berfungsi baik?
1) Alarm kebakaran – lepaskan penutup detektor & lakukan pengujian
dari panel kontrol
2) Sprinkle/Penyemprot air – terhubung ke saluran utama dan
bertekanan cukup
 3) Listrik – pengujian switch/tombol dan pengontrolan
4) Sumber air buka, dan cek suhu
5) Gas Medis
6) Limbah – hilangkan sumbatan
7) HVAC- pemasangan filter, menghilangkan penyumbatan, uji
keseimbangan tekanan
C. Lingkungan
1) Bersihkan puing-puing, peralatan, perlengkapan dan bahan-bahan
bangunan
2) Vacuum & bersihkan permukaan di semua area konstruksi untuk
menghilangkan debu
D. Isolation Barriers
1) Pelindung harus di lap basah, disedot dengan heap, atau diberi uap
air sebelum dibongkar
2) Pelindung harus dipindahkan dengan hati-hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran dan puing-puing
E. Pengendalian Infeksi
Tinjau indikasi untuk melakukan kultur lingkungan dengan satker
terkait
Periksa daerah konstruksi setelah pembersihan akhir dan menyetujui
penggunaannya
F. Keamanan Kebakaran
Tersedianya peralatan pemadam kebakaran