BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDes)

DESA IMIGRASI PERMU KECAMATAN KEPAHIANG

KABUPATEN KEPAHIANG
Alamat : Jl. Lintas Pagar Alam No .. Imigrasi Permu Kepahiang 39372

Nomor : 001/BUMDes/III/2017 Kepahiang, Maret 2017

Lampiran : - Kepada

Perihal : Permohonan Pangkalan Gas 3 Kg Yth. Pimpinan PT. MERIANI BETUAH SEJAHTERA

Di Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan kepada PT MERIANI BETUAH SEJAHTERA
untuk menjadi Pangkalan Gas LPG 3 Kg untuk wilayah Desa .......................

Berikut ini adalah data identitas saya :

Nama :

Jabatan :

Alamat Lengkap :

No Kontak :

Saya mewakili BUMDes ....... dalam pengajuan permohonan sebagai Pangkalan Gas ini.

Data Perusahaan/usaha sebagai berikut :

Data Perusahaan/usaha : BUMDes ............

Alamat :

Adapun kebutuhan LPG 3 Kg untuk desa ...... yang terdiri dari ..... RW dan per 1 (satu) RW sebanyak ....
tabung, maka kebutuhannya adalah : .... LPG 3 KG X .... RW = ...... Tabung

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Badan Usaha Milik Desa (BUMDes) ......

Ketua BUMDes Sekretaris BUMDes

( ) ( )

Mengetahui

Kepala Desa ............

( )