RUMAH SAKIT UMUM PUSAT

P USAT SANGLAH DENPASAR 

BAGIAN/SMF/INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK 
Telp
Telp : 227912 – 227915 Ex! 111
111

PRO"USTITIA

#ISUM ET REPERTUM SEMENTARA

NO: KF 1$%/#R/III/2&&7

Berhubung dengan surat Saudara: I Wayan Surata,SH, AKP NRP: enam satu satu nol
nol dua enam delapan, Nomor Polisi B garis miring nol tujuh garis miring tiga romai garis
miring dua ribu tujuh garis miring Polse! "bud, tertanggal delapan #aret dua ribu tujuh,
ma!a !ami yang bertanda tangan di baah ini do!ter I$A BA%"S P"&" A'I&, $(#, Sp)(,
do!ter pemerintah pada Bagian Instalasi Kedo!teran (orensi! Rumah Sa!it "mum Pusat
Sangla
Sanglahh $enpas
$enpasar
ar menera
menerang!a
ng!ann baha
baha !ami
!ami telah
telah mela!u
mela!u!an
!an pemeri
pemeri!sa !saanan berdas
berdasar! ar!anan
*atatan #edis tertanggal empat #aret dua ribu tujuh pu!ul delapan belas leat tiga puluh
dua menit Wa!tu Indonesia Bagian &engah terhadap !orban dengan nomor re!am medis nol
satu satu nol lima satu tiga satu yang berdasar!an surat tersebut)))))))))))))))))))))))))))))))))))) )))))))))))
)))))))) )))

 Nama : +oni
"mur : &iga puluh tahun
+enis !elamin : 'a!ila!i
Pe!erjaan : Sasta
Kea
Kearrgane
ganega
gara
raan
an : Bali
Bali--Indo
Indone
nessia
Agama : Hindu
Alamat : Br)Budu!
Br)Budu! $esa Singa!erta Ke.)"bud Kabupaten %ianyar 

P'(' pe)e*+,-''. (+e),'.:

a) Korban datang
datang dalam
dalam !eadaan
!eadaan sadar,
sadar, mengeluh
mengeluh nyeri
nyeri pada seluruh seluruh tubuhtubuh setelah
setelah ter!ena
ter!ena
leda!an di beng!el tempatnya be!erja)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
 b) Pada !orban dila!u!an pemeri!saan:
• Pemeri!saan (isi! : &e!anan darah seratus dua puluh per tujuh puluh milimeter air 
ra!sa, denyut nadi sembilan
sembilan puluh dua !ali per menit, pernapasan dua puluh !ali per 
menit
• $itemu!an lu!alu!a pada tubuh:
/) Kulit
Kulit ajah
ajah tampa!
tampa! menghitam
menghitam dan tampa!
tampa! pengelupas
pengelupasan an !ulit
!ulit ari dengan dasar 
!ulit arna putih meliputi daerah seluas satu persen)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
0) Pengel
Pengelupa
upasan
san !ulit
!ulit ari pada perut bagian
bagian baahbaah dengan dasar dasar !ulit arna arna putihputih
meliputi daerah seluas sembilan persen)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
1) Pengelupasan
Pengelupasan !ulit
!ulit ari
ari pada anggota
anggota gera!
gera! atas sampinsamping g !anan dengandengan dasardasar !ulit
!ulit
arna putih meliputi daerah seluas sembilan persen)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
2) Pengel
Pengelupa
upasan
san !ulit
!ulit ari pada anggota
anggota gera!
gera! atas sampingsamping !iri !iri dengan dasar dasar !ulit
!ulit
arna putih meliputi daerah seluas sembilan persen)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
3) Pengelupasan
Pengelupasan !ulit
!ulit ari pada anggota
anggota gera! baahbaah samping
samping !iri !iri dengan dasar dasar !ulit
!ulit
arna putih meliputi daerah seluas sembilan persen)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
4) Pengelupasan
Pengelupasan !ulit
!ulit ari pada anggota
anggota gera! baahbaah samping
samping !iri !iri dengan dasar dasar !ulit
!ulit
arna putih meliputi daerah seluas sembilan persen)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

.) Pada
Pada !orba
!orban n dila!u
dila!u!a !an n tinda
tinda!an!an :
• Pemeri!saan 5oto rontgen dada : tampa! pembeng!a!an paru))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
• 6perasi pembersihan lu!a dengan pembiusan umum dan bron.hos.opy)))))))))))))))))))))))
d) Korban diraat inap mulai tanggal empat empat #aret dua ribu tujuh dan sampai hari ini ini masih
diraat )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
KESIMPULAN
'u!alu!a tersebut di atas adalah lu!a ba!ar derajat dua seluas empat puluh enam persen)
Sampai saat ini !orban masih dalam peraatan)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

$emi!ian 7isum et Repertum ini saya buat dengan sebenarbenarnya dengan mengingat
sumpah jabatan berdasar!an Kitab "ndang"ndang Hu!um A.ara Pidana)))))))))))))))))))))))))))))))

$enpasar, Sebelas #aret $ua ribu tujuh

$o!ter Pemeri!sa,

dr) Ida Bagus Putu Alit, $(#, Sp)()

 NIP) /10 08/ 8/3