BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN
1.1 Tinjauan Teori
1.1.1 Definisi
Apendisitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau umbai
cacing (apendiks). Infeksi ini bisa mengakibatkan pernanahan. Bila infeksi
bertambah parah, usus buntu itu bisa pecah. Usus buntu merupakan saluran
usus yang ujungnya buntu dan menonjol dari bagian awal usus besar atau
sekum. Usus buntu besarnya sekitar kelingking tangan dan terletak di perut
kanan bawah. Strukturnya seperti bagian usus lainnya. Namun lendirnya
banyak mengandung kelenjar yang senantiasa mengeluarkan lendir (Nuari,
2015).

1.1.2 Etiologi
Apendisitis belum ada penyebab yang pasti atau spesifik tetapi ada factor
prediposisi yaitu:
1. Factor yang tersering adalah obstruksi lumen. Pada umumnya obstruksi
ini terjadi karena:
a. Hiperplasia dari folikel limfoid, ini merupakan penyebab terbanyak.
b. Adanya faekolit dalam lumen appendiks.
c. Adanya benda asing seperti biji-bijian.
d. Striktura lumen karena fibrosa akibat peradangan sebelumnya.
2. Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan
Streptococcus.
3. Laki-laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 15-30 tahun
(remaja dewasa). Ini disebabkan oleh karena peningkatan jaringan limpoid
pada masa tersebut.
4. Tergantung pada bentuk apendiks:
a. Appendik yang terlalu panjang.
b. Massa appendiks yang pendek.
c. Penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks.
d. Kelainan katup di pangkal appendiks(Nuzulul, 2017).
1.1.2 Patofisiologi

\ Faktor predisposisi 2. Infeksi kuman dari Idiopatik

1. Obstruksi Lumen: kolon (E coli dan
a. Hiperplasia dari streptococus)
falikel limfoid 3. Infeksi kuman
b. Fekolit dalam lumen 4. Jenis kelamin
APENDIKS 5. Bentuk dari Apendiks
c. Adanya benda asing
(biji-bijian)
d. Striktura lumen

Tersumbat fekolit atau

benda asing

INFLAMASI APENDIKS

EDEMA

Meningkatkan tekanan intra luminal

Nyeri abdomen

APENDISITIS

B1 (BREATH) B2 (BRAIN) B3 (BLOOD) B4 (BLADDER) B5 (BOWEL) B6 (BONE)

ANSIETAS Kuman Anatomi ujung Infeksi Pergerakan

menetap di apendiks dekat epigastrium menurun
dinding usus dengan ureter akibat nyeri
Kurang
Pengetahuan Inflasi dan
Radang pada Nyeri saat BAK perforasi Intoleran
dinding usus pada aktivitas
apendiks
Nyeri Akut
Hipertermi Mual dan
muntah

Anoreksia Volume cairan

kurang dari
kebutuhan
tuibuh
1.1.3 Klasifikasi
Klasifikasi apendisitisterbagi atas 2 yakni (Nuari, 2015) :
1) Apendisitis akut:
a. Apendisitis akut fokalis atau segmentalis yaitu setelah sembuh akan
timbul struktur lokal.
b. Apendisitis purulenta difusi, yaitu sudah bertumpuk nanah .
2) Apendisitis kronis:
a. Apendisitis kronis fokalis atau parsial, setelah sembuh akan timbul
struktur lokal.
b. Apendisitis kronis obliteritiva yaitu appendiks miring, biasanya
ditemukan pada usia tua .
1.1.4 Manifestasi Klinis
Apendisitis memiliki gejala kombinasi yang khas, yang terdiri dari:
a. Mual, muntah dan nyeri yang hebat di perut kanan bagian bawah
b. Nyeri bisa secara mendadak dimulai di perut sebelah atas atau di sekitar
pusar lalu timbul mual dan muntah
c. Setelah beberapa jam, rasa mual hilang dan nyeri berpindah ke perut
bagian bawah
d. Jika dokter menekan daerah ini penderita merasakan nyeri tumpul dan jika
penekanan ini dilepaskan nyeri bisa bertambah tajam
e. Demam mencapai 37,8-38,8°C
f. Bila usus buntu pecah, nyeri dan demam bisa menjadi berat
g. Infeksi yang bertambah buruk bisa menyebabkan syok
h. Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita
nampak sakit, menghindarkan pergerakan, di perut terasa nyeri (Corwin,
2007).
1.1.5 Komplikasi

Komplikasi terjadi akibat keterlambatan penanganan Apendisitis. Faktor

keterlambatan dapat berasal dari penderita dan tenaga medis. Faktor penderita
meliputi pengetahuan dan biaya, sedangkan tenaga medis meliputi kesalahan
diagnosa, menunda diagnosa, terlambat merujuk ke rumah sakit, dan terlambat
melakukan penanggulangan. Adapun jenis komplikasi diantaranya:
1. Abses
Merupakan peradangan appendiks yang berisi pus. Teraba massa lunak di
kuadran kanan bawah atau daerah pelvis. Hal ini terjadi bila Apendisitis
gangren atau mikroperforasi ditutupi oleh omentum
 2. Perforasi
Merupakan pecahnya appendiks yang berisi pus sehingga bakteri menyebar ke
rongga perut. Perforasi dapat diketahui praoperatif pada 70% kasus dengan
gambaran klinis yang timbul lebih dari 36 jam sejak sakit, panas lebih dari
38,50C, tampak toksik, nyeri tekan seluruh perut, dan leukositosis
terutamapolymorphonuclear (PMN). Perforasi, baik berupa perforasi bebas
maupun mikroperforasi dapat menyebabkan peritonitis.
3. Peritononitis
Merupakan peradangan peritoneum, merupakan komplikasi berbahaya yang
dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Bila infeksi tersebar luas pada
permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis umum. Aktivitas
peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus meregang, dan
hilangnya cairan elektrolit mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi,
dan oligouria. Peritonitis disertai rasa sakit perut yang semakin hebat, muntah,
nyeri abdomen, demam, dan leukositosis.
1.2 Tinjauan Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian
1) Anamnesa
Dapatkan riwayat kesehatan dengan cermat khususnya mengenai:
a. Keluhan utama klien akan mendapatkan nyeri di sekitar epigastrium
menjalar ke perut kanan bawah. Timbul keluhan nyeri perut kanan
bawah mungkin beberapa jam kemudian setelah nyeri di pusat atau
epigastrium dirasakan dalam beberapa waktu lalu. Sifat keluhan nyeri
dirasakan terus-menerus, dapat hilang atau timbul nyeri dalam waktu
yang lama. Keluhan yang menyertai biasanya klien mengeluh rasa
mual dan muntah, panas.
b. Riwayat kesehatan masa lalu biasanya berhubungan dengan masalah
kesehatan klien sekatang ditanyakan kepada orang tua.
c. Diet, kebiasaan makan makanan rendah serat.
d. Kebiasaan eliminasi.
2) Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan fisik keberadaan umum klien tampak sakit
ringan/sedang/berat.
b. Sirkulasi: takikardi.
c. Respirasi: Takipneu, pernafasan dangkal .
d. Aktivitas/istirahat: malaise.
e. Eliminasi: konstipasi pada awal, diare kadang-kadang.
 f. Distensi abdomen, nyeri tekan/nyeri lepas, kekakuan, penurunan atau
tidak ada bising usus.
g. Nyeri/keamanan, nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikus,
yang meningkat berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney,
meningkat karena berjalan, bersin, batuk, atau nafas dalam. Nyeri pada
kuadran kanan bawah karena posisi ekstensi kaki kanan/posisi duduk
tegak.
h. Demam lebih dari 38°C
i. Data psikologis klien nampak gelisah.
j. Ada perubahan denyut nadi dan pernafasan.
k. Pada pemeriksaan rektal toucher akan teraba benjolan dan penderita
merasa nyeri pada daerah prolitotomi.
l. Berat badan sebagai indikator untuk menentukan pemberian obat.
1.2.2 Diagnosa
1) Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera fisik(Prosedur bedah)

Nyeri akut berhungan dengan agens fisik (prosedur bedah) (00132)

Definisi :Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul

akibat kerusakan jaringan aktual atau pontensial atau yang digambarkan sebagai
kerusakan (international association for the study of pain); awitan yang tiba-tiba
atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi.

Batasan karakteristik Faktor yang berhubungan

1. Bukti nyeri dengan menggunakan standar 1. Agens cedera biologis (

daftar periksa nyeri untuk pasien yang mis., infeksi, iskimia,
tidak dapat mengungkapkannya (mis., neoplasma)
Neonatal Infant Pain Scale, Pain 2. Agens cedera fisik (
Assessment Checklist for Senior with mis.,abses, amputasi, luka
Limited Ability to communicate) bakar, terpotong, mengangkat
2. Diaforesis berat, prosedur bedah, trauma,
3. Dilatasi pupil olaraga berlebihan)
4. Ekspresi wajah nyeri (mis., mata kurang 3. Agens cedera kimiawi(
bercahaya, tampak kacau, gerak mata mis., luka bakar, kapsaisin,
berpencar atau tetap pada satu fokus, metilen klorida, agens mustard)
meringis)
5. Fokus menyempit (mis., persepsi waktu,
 proses berfikir, interaksi dengan orang
dan kingkungan)
6. Fokus pada diri sendiri
7. Keluhan tentang intensitas menggunakan
standar skala nyeri (mis., skala Wong –
Baker FACES, skala analog visual, skala
penilaian numerik)
8. Keluhan tentang karakteristik nyeri
dengan menggunakan standar instrumen
nyeri (mis., McGill Pain Questionnaire,
Brief Pain Inventory)
9. Laporan tentang perilaku nyeri/
perubahan aktivitas (mis., anggota
keluarga, pemberi asuhan)
10. Mengekspresikan perilaku (mis.,
gelisah,merengek, menangis waspada)
11. Perilaku distraksi
12. Perubahan pada parameter fisiologis
(mis., tekanan darah, frekuensi jantung,
frekuensi pernapasan,saturasi oksigen,
dan end-tidal karbon dioksida [CO2])
13. Perubahan posisi untuk menghindari
nyeri
14. Perubahan selera makan
15. Putus asa
16. Sikap melindungi area nyeri
17. Sikap tubuh melindungi
2) Intoleran Aktivitas berhubungan dengan imobilitas

Intoleran aktivitas berhubungan dengan

Definisi :ketidakcukupan energy psikologis atau fisiologis untuk mempertahankan

atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang
dilakukan. .

Batasan karakteristik Faktor yang berhubungan

1. Dipsnea setelah beraktivitas 1. Gaya hidup kurang gerak

2. Keletihan
 3. Ketidaknyamanan setelah 2. Imobilitas
beraktivitas
3. Ketidakseimbangan antara suplai dan
4. Perubahan elektrokardiogram (EKG)
kebutuhan oksigen
(mis., aritmia, abnormalitas
konduksi, konduksi, iskemia) 4. Tirah baring

5. Respons frekuensi jantung abnormal

terhadap aktivitas
6. Respons tekanan darah abnormal
terhadap aktivitas

1.2.3 Intervensi dan Implementasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN: Nyeri akut berhungan dengan agens
cedera Fisik (Prosedur Bedah)
NOC : Kontrol Nyeri.........................................................................Kode: ( 1605 )
Definisi : Tindakan pribadi untuk mengontrol nyeri
Tidak Jarang Kadang- Sering Secara
pernah menun- kadang menun- konsis-
menun- jukkan menun- jukkan ten
jukkan jukkan menun-
jukkan

SKALA OUTCOME
1 2 3 4 5 NA
KESELURUHAN
INDIKATOR

160502 Mengenali 1 2 3 4 5 NA
kapan
nyeri
terjadi

160501 Menggam- 1 2 3 4 5 NA
barkan
faktor
penyebab
160510 Menggu- 1 2 3 4 5 NA
nakan
jurnal
harian
untuk
memoni-

tori gejala
dari waktu
-kewaktu

160503 Menggu- 1 2 3 4 5 NA

nakan
tindakan
pencegah-

an

160504 Menggu- 1 2 3 4 5 NA

nakan
tindakan
pengukur-

an [nyeri]
tanpa
analgesik

160505 Menggu- 1 2 3 4 5 NA

nakan
analgesik
yang
direkomen
dasikan

160513 Melapor- 1 2 3 4 5 NA
kan
perubahan
terhadap
gejala
 nyeri pada
profisional
kesehatan
160507 Melapor- 1 2 3 4 5 NA

kan gejala
yang tidak
terkontrol
pada
profisional
kesehatan

160508 Menggu- 1 2 3 4 5 NA

nakan
sumber
daya yang
tersedia

160509 Mengenali 1 2 3 4 5 NA
apa yang
terkait
dengan
gejala
nyeri

160511 Melapor- 1 2 3 4 5 NA
kan nyeri
yang
terkontrol
NOC : Tingkat Nyeri.........................................................................Kode: ( 2102 )
Definisi : Keperahan dari nyeri yang diamati atau yang dilaporkan
Berat Cukup Sedang Ringan Tidak
berat ada

1 2 3 4 5 NA
SKALA OUTCOME
KESELURUHAN

INDIKATOR
210201 Nyeri 1 2 3 4 5 NA
yang
dilapor-

kan

210204 Panjang- 1 2 3 4 5 NA

nya
episode

nyeri

210221 Menggo- 1 2 3 4 5 NA

sok area
yang
terkena
dampak

210217 Menge- 1 2 3 4 5 NA

rang dan
menang-

is

210206 Ekspresi 1 2 3 4 5 NA
nyeri
wajah

210208 Tidak 1 2 3 4 5 NA
bisa
beristira-

hat

210222 Agitasi 1 2 3 4 5 NA

210224 Mengeri- 1 2 3 4 5 NA
nyit

210225 Menge- 1 2 3 4 5 NA

luarkan
keringat
210226 Berke- 1 2 3 4 5 NA

ringat
berlebih-

an

210218 Mondar 1 2 3 4 5 NA
mandir

210219 Fokus 1 2 3 4 5 NA
menyem-
pit

210209 Kete- 1 2 3 4 5 NA

gangan
otot

210215 Kehilang 1 2 3 4 5 NA
an nafsu
makan

210227 Mual 1 2 3 4 5 NA

210228 Intoleran 1 2 3 4 5 NA
si
makanan

210210 Frekuen- 1 2 3 4 5 NA

si napas

210211 Denyut 1 2 3 4 5 NA
nadi
apikal

210220 Denyut 1 2 3 4 5 NA
nadi
radial

210212 Tekanan 1 2 3 4 5 NA
darah
210214 Berke- 1 2 3 4 5 NA

ringat

NIC

Manajemen Nyeri (1400)

Definisi : pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang
dapat diterima oleh pasien

Aktivitas-aktivitas

1. Lakukan pengkajian nyeri 23. Gunakan pendekatan multi

komprehensif yang meliputi lokasi, disiplin untuk manajemen nyeri, jika
karakteristik, onset/durasi, sesuai
frekuensi, kualitas, intensitas, atau 24. Berikan informasi mengenai
beratnya nyeri dan faktor pencetus nyeri, seperti pada penyebab nyeri,
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal berapa lama nyeri akan dirasakan,
mengenai ketidaknyamana terutama dan antisipasi dari tindaknyamanan
pada mereka yang tidak dapat akibat prosedur
berkomunikasi secara efektif 25. Kendalikan faktor lingkungan
3. Pastikan perawat analgesik bagi yang dapat mempengaruhi respon
pasien dilakukan dengan pemantauan pasien terhadap ketidaknyamanan
yang ketat 26. ( misalnya., suhu ruangan,
4. Gunakan strategi komunikasi pencahayaan, suara bising)
terapeutik untuk mengetahui 27. Kurangi atau eliminasi faktor-
pengalaman nyeri dan sampaikan faktor yang dapat mencetuskan atau
penerimaan pasien terhadap nyeri meningkatkan nyeri
5. Gali pengetahuan dan kepercayaan ( misalnya., ketakutan,kelelahan,
pasien mengenai nyeri keadaan monoton, dan kurang
pertimbangkan pengaruh budaya pengetahuan )
terhadap respon nyeri tentukan 28. Pertimbangkan keinginan
akibat dari pengalaman nyeri pasien untuk berpartisipasi,
terhadap kualitas hidup pasien ( kemampuan berpartisipasi,
misalnya., tidur, nafsu makan, kecenderungan, dukungan dari
pengertian, perasaan, hubungan, orang terdekat terhadap metode dan
 performa kerja dan tanggung jawab kontraidikasi ketika memilih strategi
peran) penurunan nyeri
6. Gali bersama pasien faktor-faktor 29. Pilih dan implementasikan
yang dapat menurunkan atau tindakan yang beragam (misalnya.,
memperberat nyeri farmakologi,nonfarmakologi,
7. Evaluasi pengalaman nyeri di masa interpersonal) untuk memfasilitasi
lalu yang meliputi riwayat nyeri penurunan nyeri,sesuai dengan
kronik individu atau keluarga atau kebutuhan
nyeri yang menyebabkan disability/ 30. Ajarkan prinsip-prinsip
ketidakmampuan/kecatatan, dengan manajemen nyeri
tepat 31. Pertimbangkan tipe dan sumber
8. Evaluasi bersama pasien dan tim nyeri ketika memilih strategi
kesehatan lainnya, mengenai penurunan nyeri
efektifitas tindakan mengontrol nyeri 32. Dorong pasien untuk memonitor
yang pernah digunakan sebelumnya nyeri dan menangani nyeri dengan
9. Bantu keluarga dalam mencari dan tepat
menyediakan dukungan 33. Ajarkan penggunaan teknik non
10. Gunakan metode penilaian yang farmakologi (seperti, biofeedback,
sesuai dengan tahapan perkembangan TENS, hypnosis, relaksasi,
yang memungkinkan untuk bimbingan antisipatif, terapi musik,
memonitor perubahan nyeri dan akan terapi bermain, terapi aktivitas,
dapat membantu mengidentifikasi akupressur, aplikasi panas/dingin
faktor pencetus aktual dan pontensial dan pijatan, sebelum, sesudah dan
(misalnya., catatan perkembangan, jika memungkinkan, ketika
catatan harian) melakukan aktivitas yang
11. Tentukan kebutuhan frekuensi menimbulkan nyeri;sebelum nyeri
untuk melakukan pengkajian terjadi atau meningkat; dan
ketidaknyaman pasien dan bersamaan dengan tindakan
menginplementasikan rencana penurunan rasa nyeri lainnya)
monitor 34. Gali penggunaan metode
12. Berikan individu penurun nyeri farmakologi yang dipakai pasien
yang optimal dengan peresepan saat ini untuk menurunkan nyeri
analgesik 35. Ajarkan metode farmakologi
13. Implementasikan penggunaan untuk menurunkan nyeri
pasien terkontrol analgesik (PCA), 36. Dorong pasien untuk
jika sesuai menggunakan obat-obatan penurun
14. Gunakan tindakan pengontrol nyeri yang adekuat
nyeri sebelum nyeri bertambah berat 37. Kolaborasi dengan pasien,
15. Berikan obat sebelum melakukan orang terdekat dan tim kesehatan
aktivitas untuk meningkatkan lainnya untuk memilih dan
partisipasi,namun [lakukan] evaluasi menginplementasikan tindakan
[mengenai] bahaya dari sedasi penurun nyeri nonfarmakologi,
16. Pastikan pemberian analgesik sesuai kebutuhan
dan atau strategi nonfarmakologi 38. Pertimbangkan untuk merujuk
sebelum dilakukan prosedur yang pasien, keluarga dan orang terdekat
menimbulkan nyeri pada kelompok pendukung dan
17. Periksa tingkat ketidaknyamanan sumber-sumbernya, sesuai
bersama pasien, catat perubahan kebutuhan
dalam catatan medis pasien, 39. Berikan informasi yang akurat
informasikan petugas kesehatan lain untuk meningkatkan pengetahuan
yang merawat pasien dan respon keluarga terhadap
18. Evaluasi keektifan dari tindakan pengalaman nyeri
pengontrol nyeri yang dipakai selama 40. Libatkan keluarga dalam
pengkajian nyeri dilakukan modalitas penurun nyeri, jika
19. Mulai dan memodifikasi memungkinkan
tindakan pengontrol nyeri 41. Monitor kepuasaan pasien
berdasarkan respon pasien terhadap manajemen nyeri dalam
20. Dukung istirahat/tidur yang interval yang spesifik
adekuat untuk membantu penurunan 42. Informasikan tim kesehatan
nyeri lain/anggota keluarga mengenai
21. Dorong pasien untuk strategi nonfarmakologi yang
mendiskusikan pengalaman nyeri sedang digunakan untuk mendorong
sebelumnya pendekatan preventif terkait dengan
22. Beri tahu dokter jika tindakan manajemen nyeri
berhasil atau jika keluhan pasien saat
ini bersifat signitifikan dari
pengalaman nyeri sebelumnya
Pemberian Analgesik (2210)
Definisi : Penggunaan agen farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan
nyeri
Aktivitas-aktivitas 14. Ajarkan tentang penggunaan
1. Tentukan Lokasi, Karateristik, analgesic, strategi Untuk menurunkan
Kualitas dan keparahan nyeri sebelum efek samping, dan harapan terkait
mengobati pasien. dengan keterlibatan dalam keputusan
2. Cek perintah pengobatan pengurangan nyeri
meliputi obat, dosis, dan frekuensi 15. Berikan kebutuhan Kenyamana
obat analgesic yang diresepkan dan aktivitasi lain yang dapat
3. Cek adanya riwayat alergi obat membantu relaksassi untuk
4. Evaluasi kemampuan pasien memfasilitasi penurunan nyeri
untuk berperan serta dalam pemulihan 16. Berikan analgesic sesuai waktu
analgetik, rute dan dosis dan paruhnya, terutama pada nyeri yang
keterlibatan pasien, sesuai kebutuhan. berat
5. Pilih analgetik (narkotik, non 17. Susun harapan yang positif
narkotik, atau NSAID), Berdasarkan mengenal keefektifan analgesic untuk
tipe dan keparahan nyeri mengoptimalkan repon pasien
6. Tentukan analgesic sebelumnya, 18. Berikan analgesic tambahan
rute pemeberian, dan dosis untuk dan/atau pengobatan jika diperlukan
mencapai hasil pengurangan nyeri untuk meningkatkan efek
yang optimal pengurangan nyeri
7. Pilih Rute Intravena daripada 19. Pertimbangkan Penggunaan
rute intramuscular, Untuk injeksi infus terus menerus, baik sendiri atau
pengobatan nyeri yang sering, jika digabungkan dengan opiod bolus,
memungkinkan untuk mempertahankan level serum.
8. Tinggalkan narkotik dan obat- 20. Jalankan tindakan keselamatan
obat lain yang dibatasi, sesuai dengan pada pasien yang menerima analgesic
aturan rumah sakit narkotika, sesuai kebutuhan.
9. Monitor Tanda vital sebelum dan 21. Mintakan pengobatan nyeri
setelah memberikan analgesic narkotik PRN sebelum nyeri parah
pada pemberian dosis pertama kali 22. Informasikan pasien yang
atau jika ditemukan tanda-tanda yang mendapatkan narkotika bahwa rasa
tidak biasanya mulut kering dan Mengantuk kadang terjadi selama 2-3
kostipasi Hari pertama pemberian dan
10. Dokumentasikan respon selanjutnya akan menghilang
terhadap analgesic dan adanya efek 23. Perbaiki kesalahan pengertian
samping /mitos yang dimiliki pasien dan
11. Evaluasi dan dokumentasikan anggota keluarga yang mungkin
 tingkat sedasi dari pasien yang keliru tentang Analgesik
menerima opioid 24. Evaluasi kefektifan analgesic
12. Lakukan tindakan-tindakan dengan interval yang teratur pada
untuk menurunkan efek samping setiap setelah pemberian khususnya
analgesic (Misalnya, konstipasi dan setelah pemberian pertama kali, juga
iritasi lambung) observasi adanya tanda dan gejala
13. Kolaborasikan dengan dokter efek samping (Misalnya, depresi
apakah obat, dosis, rute pemeberian pernafasan, mual dan muntah)
atau perubahan interval dibutuhkan,
buat rekomendasi khusus berdasarkan
prinsip analgesic

DIAGNOSA KEPERAWATAN:Intoleran Aktivitas berhubungan dengan

Imobilitas
NOC :Daya tahan.................................................................................( 0001 )
Definisi : kemampuan untuk mempertahankan aktivitas
Berat Cukup Sedang Ringan Tidak
Berat ada
SKALA COME
SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5 NA
OUT KESELURUHAN
HAN

INDIKATOR

000101 Melakukan 1 2 3 4 5 NA
aktivitas rutin

000102 Aktivitas fisik 1 2 3 4 5 NA

000104 konsentrasi 1 2 3 4 5 NA

000106 Daya tahan otot 1 2 3 4 5 NA

000108 Libido 1 2 3 4 5 NA

000109 Pemulihan energi 1 2 3 4 5 NA

setelah istirahat

000112 Oksigen darah 1 2 3 4 5 NA

ketika
 beraktivitas
000113 Hemoglobin 1 2 3 4 5 NA

000114 Hematocrit 1 2 3 4 5 NA

000115 Glukosa darah 1 2 3 4 5 NA

000116 Serum elektrolit 1 2 3 4 5 NA

darah
000110 Tenaga yang 1 2 3 4 5 NA
terkuras

000111 Letargi 1 2 3 4 5 NA

000118 Kelelahan 1 2 3 4 5 NA

NOC:Toleransi terhadap aktivitas.................................................................... (0005)

Definisi : respon fisiologis terhadap pergerakan yang memerlukan enegi dalam

aktivitas sehari-hari

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

Berat ada
SKALA COME
SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5 NA
OUT KESELURUHAN
HAN

INDIKA-
TOR
000501 Saturasi oksigen 1 2 3 4 5 NA
ketika
beraktivitas

000502 Frekuensi nadi 1 2 3 4 5 NA

ketika
beraktivitas

000502 Frekuensi 1 2 3 4 5 NA
pernapasan
ketika
 beraktivitas

000508 Kemudahan 1 2 3 4 5 NA
bernapas ketika
beraktivitas

000504 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA

sistolik ketika
beraktivitas

000505 Tekanan diastolic 1 2 3 4 5 NA

ketika
beraktivitas

000506 Temuan/hasil 1 2 3 4 5 NA
EKG
(elektrokardiogra
m)
000507 Warna kulit 1 2 3 4 5 NA

000509 Kecepatan 1 2 3 4 5 NA
berjalan

000510 Jarak berjalan 1 2 3 4 5 NA

000511 Toleransi dalam 1 2 3 4 5 NA

menaiki tangga
000516 Kekuatan tubuh 1 2 3 4 5 NA
bagian atas

000517 Kekuatan tubuh 1 2 3 4 5 NA

bagian bawah
000518 Kemudahan 1 2 3 4 5 NA
dalam melakukan
aktivitas hidup
harian (activities
of daily living
ADL)
000514 Kemampuan 1 2 3 4 5 NA
untuk berbicara
ketika melakukan
 aktivitas fisik
NOC: Energi psikomotor .............................................................................(0006)

Definisi : dorongan dan energi personal untuk mempertahankan nutrisi, keamanan,

dan aktivitas hidup sehari-hari

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

Berat ada
SKALA COME
SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5 NA
OUT KESELURUHAN
HAN

INDIKATOR

000601 Menunjukkan 1 2 3 4 5 NA
efek yang sesuai
dengan siturasi

000602 Menunjukkan 1 2 3 4 5 NA
konsentrasi

000603 Menjaga 1 2 3 4 5 NA
kebersihan dan
tampilan personal

000604 Menunjukkan 1 2 3 4 5 NA
nafsu makan
yang normal

000613 Mematuhi 1 2 3 4 5 NA
rejimen
pengobatan

000614 Mematuhi 1 2 3 4 5 NA
rejimen
terapeutik

000606 Menunjukkan 1 2 3 4 5 NA
ketertarikan pada
lingkungan
000608 Menunjukkan 1 2 3 4 5 NA
tingkat energi
 yang stabil

000609 Menunjukkan 1 2 3 4 5 NA
kemampuan
untuk
menyelesaikan
tugas sehari-hari

000607 Ide bunuh diri 1 2 3 4 5 NA

000611 Lethargy 1 2 3 4 5 NA

000612 Menunjukkan 1 2 3 4 5 NA
kemampuan
untuk
menyelesaikan
tugas sehari-hari

Manajemen energy (0180)

Definisi : pengaturan energi yang digunakan untuk menangani atau mencegah

kelelahan dan mengo[timalkan fungsi

Aktivitas-aktivitas 26. Perbaiki defisit status fisiologis

1. Kaji status fisiologis pasien yang
menyebabkan kelelahan sesuai dengan
konteks usia dan perkembangan
2. Anjurkan pasien mengungkapkan
perasaan secara verbal mengenai
keterbatasan yang dialami
3. Gunakan instrument yang valid
untuk mengukur kelelahan
4. Tentukan persepsi pasien/orang
terdekat dengan pasien mengenai
penyebab kelelahan
5. Konsulkan dengan ahli gizi
mengenai cara meningkatkan asupan
energy dari makanan
6. Negosiasikan waktu makan yang
sesuai dan tidak sesuai jadwal di rumah
(misalnya, kemoterapi yang
menyebabkan anemia) sebagai prioritas
utama
27. Pilih intervensi untuk mengurangi
kelelahan baik secara farmakologis
maupun non farmakologis, dengan tepat
28. Tentukan jenis dan banyaknya
aktivitas yang dibutuhkan untuk menjaga
ketahanan
29. Monitor intake/asupan nutrisi untuk
mengetahui sumberenergi yang adekuat
30. Bantu pasien untuk menjadwalkan
periode istirahat
31. Hindari kegiatan perawatan selama
jadwal istirahat asien
32. Rencanakan kegiatan pada saat
 sakit
7. Monitor sumber kegiatan olahraga 33.
dan kelelahan emosional yang dialami
pasien
8. Monitor system kardiorespirasi
pasien selama kegiatan (misalnya,
taikardia, disritmis yang lain, dyspnea,
diaphoresis, pucat, tekanan
hemodinamik, frekuensi pernafasan.)
9. Anjurkan senam aerobic sesuai
kemampuan pasien
10. Monitor/cacat waktu dan lama
istirahat/tidur pasien
11. Monitor lokasi dan sumber
ketidaknyamanan/nyeri yang dialami
pasien selama aktivitas
12. Kurangi ketidaknyamanan fisik
yang dialami pasien yang bisa
mempengaruhi fungsi
kognitif,pemantauan diri dan
pengaturan aktivitas pasien
13. Buat batasan untuk aktivitas
hiperaktif klien saat mengganggu yang
lain atau dirinya sendiri
14. Bantu pasien untuk memahami
prinsip konservasi energy (misalnya,
kebutuhan untuk membatasi aktivitas
dan tirah baring)
15. Ajarkan pasien mengenai
pengelolaan kegiatan dan teknik
manajemen waktu untuk mencegah
kelelahan
16. Bantu pasien memprioritaskan
kegiatan untuk mengakomodasi energy
yang diperlukan
17. Bantu pasien untuk menetapkan
pasien memiliki banyak energy
Bantu pasien untuk duduk
disamping tempat tidur, jika pasien tidak
memungkinkan untuk berpindah atau
berjalan
34. Bantu pasien dalam aktivitas
sehari-hari yang teratur sesuai kebutuhan
(ambulasi, berpindah, bergerak dan
perawatan diri)
35. Monitor pemberian dan efek obat
stimulant dan depresan
36. Anjurkan aktivitas fisk (misalnya,
ambulasi, ADL) sesuai dengan
kemampuan (energy) pasien
37. Evaluasi secara bertahap kenaikan
level aktivitas pasien
38. Monitor respon oksigen pasien
(misalnya, tekanan nadi, tekanan darah,
respirasi) saat perawatan maupun saat
melakukan perawatan diri secara mandiri
39. Bantu pasien untuk memantau
secara mandiri dengan mencatat
intake/asupan kalori dan energy yang
digunakan sesuai kebutuhan
40. Intruksikan pasien/orang yang
dekat dengan pasien mengenai kelelahan
(gejala yang mungkin muncul dan
kekambuhan yang mungkin nanti akan
munvul kembali)
41. Instruksikan pasien/orang yang
dekat dengan pasien mengenai teknik
perawatan diri yang memungkinkan
penggunaan energy sehemat mungkin
(monitor diri dan teknik untuk
melakukan aktivitas sehari-hari)
42. Instruksikan pasien/SO untuk
 tujuan aktivitas yang akan dicapai
secara realistis
18. Bantu pasien identifikasi pilihan
aktivitas-aktivitas yang akan dilakukan
19. Anjurkan pasien untuk memilih
aktivitas-aktivitas yang membangun
ketahanan
20. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi tugas/kegiatan rumah
yang bisa dilakukan oleh keluarga dan
teman di rumah untuk
mencegah/mengatasi kelelahan
21. Sediakan akses komunikasi yang
tepat bagi pasien (misalnya, email atau
pesan singkat) untuk menjaga
komunikasi dengan teman pada saat
kunjungan tidak dapat dilakukan atau
tidak disarankan
22. Bantu pasien untuk membatasi
tidur siang dengan menyediakan
kegiatan yang mendorong pasien untuk
terjaga, dengan cara yang tepat
23. Batasi stimuli lingkungan [yang
mengganggu] (misalnya, cahaya atau
bising) untuk memfasilitasi relaksasi
24. Batasi jumlah dan gangguan
pengunjung, dengan tepat
25. Tingkatkan tirah
baring/pembatasan kegiatan (misalnya,
meningkatkan jumlah waktu istirahat
pasien) dengan cakupannya yaitu pada
waktu istirahat yang dipilih
Terapi aktivitas (4310)
Definisi peresepan terkait dengan menggunakan bantuan aktivitas fisik, kognisi, social,
dan spiritual untuk meningkatkan frekuensi dan durasi dari aktivitas kelompok
mengenali tanda dan gejala kelelahan
yang memerlukan pengurangan aktivitas
43. Intruksikan pasien/SO mengenai
stress dan koping intervensi untuk
mengurangi kelelahan
44. Ajarkan pasien/SO untuk
menghubungi tenaga kesehatan jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
45. Anjurkan periode istirahat dan
kegiatan secara bergantian
46. Susun kegiatan fisik untuk
mengurangi penggunaan cadangan
oksigen untuk fingsi organ vital
(misalnya, menghindari aktivitas segera
setelah makan)
47. Lakukan ROM aktif/pasif untuk
menghilangkan ketegangan otot
48. Berikan kegiatan pengalihan yang
menenangkan untuk meningkatkan
ralaksasi
49. Tawarkan bantuan untuk
meningkatkan tidur (misalnya, music
atau obat)
50. Anjurkan tidur siang bila
diperlukan
Aktivitas-aktivitas
1. Pertimbangkan kemampuan klien
dalam berpartisipasi melalui aktivitas
spesifik
2. Berkolaborasi dengan [ahli] terapi
fisik, okupasi dan terapis rekreasional
dalam perencanaan dan pemantauan
program aktivitas, jika memang
diperlukan
3. Perimbangkan komitmen klien
untuk meningkatkan frekuensi dan jarak
aktivitas
4. Bantu klien untuk mengeksplorasi
tujuan personal dari aktivitas-aktivitas
yang biasa dilakukan (misalnya,
bekerja) dan aktivitas-ktivitas yang
disukai
5. Bantu klien untuk memlih
aktivitas dan pencapaian tujuan melalui
aktivitas yang konsisten dengan
kemampuan fisik, fisiologis dan social
6. Bantu klien untuk tetap focus
pada kekuatan [yang dimilikinya]
dibandingkan dengan kelemahan [yang
dimilikinya]
7. Bantu klien untuk
mengidentifikasi dan memperoleh
sumber-sumber yang diperlukan untuk
aktivitas-aktivitas yang diinginkan
8. Dorong aktivitas kreatif yang
tepat
9. Bantu klien memperoleh
transportasi untuk [dapat mengikuti]
aktivits, jika memang diperlukan
10. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
20. Bantu klien dan keluarga untuk
mengidentifikasi kelemahan dalam level
aktivitas tertentu
21. Identifikasi strategi untuk
meningkatkan partisipasi terkait dengan
aktivitas yang diinginkan
22. Instruksikan klien dan keluarga
untuk mempertahankan fungsi dan
kesehatan terkait peran dalam
beraktivitas secara fisik, sosia;, spiritual
dan kognisi
23. Instruksikan pasien dal keluarga
untuk melaksanakan aktivitas yang
diinginkan maupun yang[telah]
diresepkan
24. Berkoordinasi dalam menyeleksi
pasien sesuai dengan umur yang sesuai
dengan aktivitas [yang akan dilakukan]
25. Bantu klien dan kluarga untuk
beradaptasi dengan lingkngan pada saat
mengakomodasi aktivtas yang diinginkan
26. Berikan aktivitas untuk
meningkatkan peratian dan berkonsultasi
dengan terapis rekreasional [mengenai
hal ini]
27. Fasilitasi aktivitas pengganti pada
saat klien memiliki keterbatasan waktu,
energy, maupun pergerakan dengan cara
berkonsultasi pada terapis terapis fisik,
okupasi dan terapis rekreasi
28. Dorong keterlibatan dalam aktivitas
kelompok maupun terapi, jika memang
diperlukan
29. Rujuk ke pusat komunitas maupun
program program aktivitas komunitas,
jika memang diperlukan
 diinginkan
11. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
bermakna
12. Bantu klien untuk menjadwalkan
waktu-waktu spesifik terkait dengan
aktivitas harian
13. Sediakan aktivitas motoric
“motoric kasar” untuk klien yang
hiperaktif
14. Tingkatkan gaya hidup dengan
melalui aktivitas fisik untuk mencegah
peningkatan berat badan yang tidak
diinginkan
15. Sarankan metode-metode untuk
meningkatkan aktivitas fisik yang tepat
16. Ciptakan lingkungan yang aman
untuk dapat melakukan pergerakan otot
secara berkala sesuai indikasi
17. Berikan aktivitas motoric untuk
mengurangi terjadinya kejang otot
18. Berikan aktivitas yang memenuhi
komponen memori dan emosi
(misalnya, aktivitas religious tertentu)
untuk klien demensia, dengan cara yang
tepat
19. Berikan permainan kelompok
terstruktur, non kompetitif dan aktif
30. Bantu dengan aktivitas fisik secara
teratur (misalnya., ambulasi,
transfer/berpindah, berputar dan
31. kebersihan diri), sesuai dengan
kebutuhnn
32. Bantu klien dan keluarga memantau
perkembangan klien terhadap pencapaian
tujuan [yang diharapkan]
33. Tingkatkan keterlibatan dalam
aktivitas rekreasi dan diversional yang
bertujuan untuk mengurangi kecemasn
(misalnya, bernyanyi berkelompok, bola
voly, tenis meja, berjalan, berenang,
tugas tugas konkrit dan sederhana, tugas
tugas rutin, tugas rumah tangga, berhias,
dan permainan kartu/puzzle)
34. Gunakan terapi dengan
menggunakan hewan dengan cara yang
tepat
35. Berikan pujian positif karena
kesediannya untuk terlibat dalam
kelompok
 DAFTAR PUSTAKA
Bulechek. 2016. Nursing Intervention Classification (NIC).Yogyakarta : Mocomedia

Elizabeth, J, Corwin. (2009). Biku saku Fatofisiologi, EGC, Jakarta.

Herdman T.Heather. 2015. Diagnosa Kkeperawatan. Jakarta : EGC.

Moorhead. 2016. Nursing Outcome Classification (NOC). Yogyakarta : Mocomedia.

Nuari, Nian Afrian.2015.Buku Ajar Asuhan Keperawatan Pada Gangguan Sistem

Gastrointestinal. Jakarta: TIM.