II.

Data Khusus

1. Mohon di teliti ulang agar jangan sampai ada pertanyaan yang terlewatkan

untuk dijawab
I. DATA DEMOGRAFI
a) Jenis kelamin
Laki-laki

Perempuan
b) Umur
60- 65 tahun

66-70 tahun

71-75 tahun

76-80 tahun

c) Riwayat pendidikan

Tidak sekolah Tamat SD atau sederjat

Tidak tamat SD Tamat SMP atau sederjat

Tamat SMA atau sederajat

 Tamat Perguruan Tinggi

d) Pekerjaan

Tidak bekerja

Wiraswasta

Swasta

Pegawai Negeri

Buruh

II. DATA KHUSUS

No Pernyataan STS TS S SS Skor

1 Saya merasa pusing jika

tekanan darah saya tinggi

2 Ketika saya merasa pusing

 saya minum obat

3 Obat yang saya konsumsi

yaitu obat yang harganya
terjangkau

4 Saya menyukai dan

meminum minuman
beralkohol

5 Saya melakukan jenis jalan

santai /jogging/gerak-gerak
badan sampai berkeringat

6 Merokok dapat memicu

terjadinya hipertensi

7 Kebiasaan merokok dan

minumminuman beralkohol
dapat mengakibatkan
hipertensi

8 Saya jadi kurang tidur

9 Saya sering sulit tidur

10 Saya sering merasa sakit

kepala

11 Ditempat kerja saya terlalu

fokus memikirkan pekerjaan,
terkadang menjadi beban
karena harus selesai tepat
waktu

12 Ketika berada dirumah, saya

merasa kelelahan karena
beban pikiran saya

13 Saya merasa tidak nyaman

dengan pekerjaan saya
selama ini, sehingga menjadi
beban pikiran

14 Beban menafkahi keluarga

 sebagai kepala keluarga atau
beban dirumah sebagai ibu
rumah tangga membuat saya
stress

15 Saya merasa stress jika

dimarahi/dinasehati oleh
pimpinan

16 Jika ada kesalahpahaman

atau masalah dengan rekan
kerja menjadi beban saya

17 Masalah ekonomi salah satu

faktor beban pikiran saya

18 Saya sering merasa

gelisah/cemas

Total Skor

Keterangan Skoring:

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju
S = Setuju
SS = Sangat Setuju