PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

SEKRETARIAT DAERAH
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B)
Jl. Syech Nawawi al-Bantani, Palima Serang, Telp (0 254) 200123, Fax (0254) 200520

Nomor : 027/UND/6152099/RSUD- 2641 - PB/UKPBJ/2018

Tanggal : 19 Oktober 2018
Sifat : Segera
Lampiran : -
Perihal : Undangan verifikasi

Kepada Yth.

Direktur
1. PT. ARTHA ULINATA LESTARI
2. CV. DALISHA MANDIRI
3. PT.MIXINDO ABADI KARYA
4. PT. ARTHA BUANA PERKASA
5. PT. JOLUNDRA PUTRA

di-
Tempat

1. Memperhatikan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun

2018 dan Dokumen Pengadaan Pekerjaan PENGADAAN LIFT DAN
INSTALASINYA Unit Kerja Pengadaan Provinsi Banten akan melaksanakan
verifikasi terhadap calon penyedia yang lulus kualifikasi;

2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami mengundang

pimpinan penyedia untuk hadir pada tahapan verifikasi yang akan
dilaksanakan :

Verifikasi dan dilanjutkan pembuktian lapangan pada

Hari : Senin
Tanggal : 22 Oktober 2018
Waktu : Pukul 09.00 WIB s/d 15.00 WIB.
Tempat : Sekretariat Unit Kerja Pengadaan Provinsi Banten,
Gedung SKPD Terpadu, lantai 8
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten
Jl. KH. Syeh Nawawi Al-Bantani, Palima - Serang

Pembuktian lanjutan (on the spot) pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 23 Oktober 2018
Waktu : Pukul 09.00 sampai dengan selesai.
Tempat : Domisili peserta dan dukungan

3. Untuk verifikasi tersebut, penyedia yang diundang agar membawa dan

menunjukkan dokumen asli serta menyerahkan rekamannya sebagai berikut :
a) Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya (jika ada perubahan);
b) SI UP, IUJK, TDP, SITU/IG/Domisili yang masih berlaku;
c) SBU dibidang Arsitektur (Bangunan Gedung non Perumahan lainnya
termasuk perawatannya) BG 009 dan Mekanikal ( instalasi lift dan escalator
termasu perawatannya ) MK 005
d) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan usaha;
e) SPT Tahunan Tahun 2017;
f) Dokumen Kontrak dan BAST/BAP/Pajak Pekerjaan Sejenis sebagai bukti
referensi pengalaman;
g) Dokumen Penawaran asli yang sudah ditandatangan dan dicopy menjadi 3
rangkap;
h) Surat Pernyataan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
i) Surat Pernyataan Tidak Masuk dalam Daftar Hitam;
 j) Surat dukungan dari distributor/pabrikan resmi dari produk/alat/barang
unit yang ditawarkan yang berisi : pernyataan dukungan resmi ke calon
penyedia,pernyataan garansi dan purna jual, pernyataan bahwa barang yang
akan ditawarkan adalah 100% asli dan baru.

k) Surat Pernyataan bersedia menunjukan bukti kepemilikan modal dalam

rekening koran perusahaan 1 bulan terakhir minimal 30% dari nilai HPS

l) Surat pernyataan ketersediaan barang/menyelesaikan pekerjaan selama 40

(empat puluh ) hari setelah dilakukan kontrak dari Distributor/pabrikan dan
Penyedia.
m) Membawa salinan surat ijin Instalatir SKP PJK3 Pemasangan lift dan
Eskalator dari KEMENAKERTRANS milik Distributor

n) Membawa salinan surat ijin perawatan Lift SKP PJK3 Perawatan lift dan
Eskaltor dari KEMENAKERTRANS milik Distributor

o) Membawa salinan surat ijin operational (SIO) Lift dan Eskalator dari
KEMENAKERTARANS milik Distributor

p) Membawa salinan ISO 9001 dan OHSAS 18001 milik Distributor

q) Membawa salinan surat penunjukan agen (comfirmation letter) milik

Distributor

r) Membawa salinan surat Sertifikat standar EN 81 milik Distributor

s) Membawa salinan ijasah dan ska tenaga ahli milik Distributor

4. Pembuktian wajib menghadirkan Direktur/Pengurus yang tertera dalam Akte

Pendirian/Perubahan;
5. Materai Rp.6.000,- sebanyak 4 lembar;
6. Apabila peserta tidak dapat menghadiri undangan pembuiktian dokumen
kualifikasi dimaksud, maka peserta tersebut dinyatakan mengundurkan diri
dan digugurkan.

Demikian disampaikan dan atas perhatian diucapkan terimakasih.

Pokja 2641 RSUD- PB

UKPBJ Provinsi Banten

Ttd