Contoh Formulir Persyaratan Anggota BPD PDF
Contoh Formulir Persyaratan Anggota BPD PDF
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ..........................................................................
b. Tempat/tanggal lahir : ..........................................................................
c. Agama : ..........................................................................
d. Pendidikan : ..........................................................................
e. Pekerjaan : ..........................................................................
f. Alamat : ..........................................................................
dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk
pencalonan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) ………….......…
Kecamatan ......................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila,
Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta Memelihara dan Mempertahankan Keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. Surat Pernyataan Umur (minimal 20 tahun) atau sudah/pernah
menikah;
4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir;
5. Fotokopi Ijasah paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau
Sederajat;
6. Surat Pernyataan bukan sebagai perangkat desa;
7. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD;
8. Surat Pernyataan sebagai wakil penduduk desa yang yang
dimusyawarahkan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya
permohonan ini saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Materai
Rp. 6.000,-
…………………......….
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
a. N a m a : ..........................................................................
c. Pekerjaan : ..........................................................................
Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
........................................
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMELIHARA DAN
MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
a. N a m a : ..........................................................................
c. Pekerjaan : ..........................................................................
Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
........................................
SURAT PERNYATAAN
BERUSIA PALING RENDAH 20 (DUA PULUH) TAHUN
ATAU SUDAH/PERNAH MENIKAH
a. N a m a : ..........................................................................
c. Pekerjaan : ..........................................................................
dengan ini menyatakan bahwa saya berusia 20 (dua puluh) tahun atau lebih
atau sudah/pernah menikah.
Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
........................................
SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA
a. N a m a : ..........................................................................
c. Pekerjaan : ..........................................................................
Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
........................................
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
a. N a m a : ..........................................................................
c. Pekerjaan : ..........................................................................
Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
........................................
SURAT PERNYATAAN
WAKIL PENDUDUK DESA YANG DIMUSYAWARAHKAN
a. N a m a : ..........................................................................
c. Pekerjaan : ..........................................................................
Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
........................................