Nomor : ……………….
Kepada
Nama Pemilih : ……………………………………
Umur : ………… Tahun
TPS : …………………………
Alamat RT/RW : ………………… , RT………. RW. …………..
Untuk memberikan suara pada :
Hari/tanggal : Rabu, 16 Oktober 2019
Pukul : 07.00 sampai dengan 14.00 WIB
Tempat :
UNUS DELLANG
PANITIA
PILKADES
Nomor : ……………….