DEWAN PIMPINAN PUSAT

LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT

GENERASI ANTI NARKOTIKA NASIONAL
Telah terdaftar SK KEMENKUM & HAM NOMOR: AHA -0008527.AH.01.07. Tahun 2017
AKTA PENDIRIAN NOMOR 45- NOTARIS LUTFI BURHAN., SH

FORMULIR KEANGGOTAAN RAHASIA / CONFIDENTIAL

DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat/ Tanggal Lahir :
No KTP :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :

DOMISILI SAAT INI

Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

KONTAK YANG BISA DI HUBUNGI

HP/Whatsapp :
Facebook/Ig :
Email :
Nomor lain :

PERTANYAAN PENDUKUNG
Apakah anda pernah menjadi anggota organisasi/LSM (PERNAH / TIDAK PERNAH), jika pernah mohon
sebutkan nama organisasi dan jabatan terakhir anda?

Apa motivasi anda bergabung bersama GANN?

Apa yang anda ketahui tentang NARKOTIKA?

Apa yang akan anda lakukan untuk menjalankan program kerja, visi dan misi GANN?

Pemohon,

FOTO
(_______________________________) 4X6
Nama lengkap

Sekretariat:
Jalan Nyimas Melati Karanganyar Neglasari, Kota Tangerang – Banten 15121
Telp. 021 – 5572 2719 / 0812 – 8891 - 1152