PANDUAN

EWS (EARLY WEARNING SYSTEM)

RUMAH SAKIT UMUM BUNDA SIDOARJO
Jl Kundi No 70 Wadungasri, Waru – Sidoarjo

Panduan EWS RSU Bunda Sidoarjo 1

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas berkat dan
anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Panduan Pelaksanaan
Early Warning System Rumah Sakit Bunda Surabaya ini dapat selesai disusun.
Panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak dalam memberikan
pelayanan pasien RS Bunda Sidoarjo.
Dalam panduan ini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup, tata laksana,
dan pendokumentasian terkait Panduan Pelaksanaan Early Warning System di RS
Bunda Sidoarjo. Penyusun menyampaikan terimakasih atas bantuan semua pihak
yang telah membantu dalam menyelesaikan panduan ini.

Penyusun

Panduan EWS RSU Bunda Sidoarjo 2

 DAFTAR ISI
1.Kata Pengantar ....................................................................................... 1
2. Daftar Is i............................................................................................... 2
3. BAB 1 Pendahuluan ............................................................................. 3
Latar belakang .................................................................................. 4
Tujuan .................................................................................. 5
4. BAB II Pembahasan ............................................................................... 5
5. BAB III Tata Laksana ........................................................................... 9

Panduan EWS RSU Bunda Sidoarjo 3

 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Staf yang tidak bekerja di daerah pelayanan kritis atau intensif mungkin
tidak mempunyai pengetahuan dan pengetahuan yang cukup untuk
melakukan asesmen serta mengetahui pasien yang akan masuk dalam kondisi
kritis. Padahal banyak pasien diluar daerah pelayanan kritis mengalami
kondisi kritis selama rawat inap. Seringkali pasien memperlihatkan tanda
bahaya dini ( contoh, tanda- tanda vital yang memburuk dan perubahan kecil
status neurologisnya) sebelum mengalami kejadian yang tidak diharapkan.
Ada kriteria fisiologis yang dapat membantu staf untuk mengenali
sedini -dininya pasien yang kondisisnya memburuk, sebagian besar pasien
yang mengalami gagal jantung atau gagal paru sebelumnya memperlihatkan
tanda- tanda fisisologis diluar kisaran normal yang merupakan indikasi
keadaan pasien memburuk.Hal ini dapat diketahui dengan Early Warning
System (EWS).
Penerapan early warning system (EWS) membuat staf mampu
mengindentifikasi keadaan pasien memburuk sedini- dininya dan perlu
mencari bantuan staf yang kompeten, dengan demikian hasil asuhan akan
lebih baik.
1.2 Tujuan

1. Standarisasi teknik deteksi perburukan kondisi pasien

2. Standarisasi tingkat perburukan kondisi pasien
3. Membantu pengambilan keputusan klinis dengan cepat dan tepat.

1.3 Ruang Lingkup

1. Seluruh ruang rawat inap

2. Ruang bersalin
3. HCU
4. Instalasi Gawat Darurat

Panduan EWS RSU Bunda Sidoarjo 4

 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Early Warning Scoring System adalah sebuah system scoring fisiologis
yang umumnya digunakan di unit medical bedah sebelum mengalami kondisi
kegawatan.
Scoring EWSS disertai dengan algoritme tindakan berdasarkan hasil scoring
dari pengkajian pasien. (Duncan & McMullan,2010).
Early Warning System(EWS) adalah sistem peringatan dini yang dapat
diartikan sebagai rangkaian sistem komunikasi informasi yang dimulai dari
deteksi awal, dan pengambilan keputusan selanjutnya. Deteksi dini merupakan
gambaran dan isyarat terjadinya gangguan fungsi tubuh yang buruk atau
ketidakstabilitas fisik pasien sehingga dapat menjadi kode dan atau
mempersiapkan kejadian buruk dan meminimalkan dampaknya, penilaian
untuk mengukur peringatan dini ini menggunakan Early Warning Score.
National Early Warning Score(NEWS) adalah sebuah pendekatan
sistematis yang menggunakan skoring untuk mengidentifikasi perubahan
kondisi seseorang sekaligus menentukan langkah selanjutnya yang harus
dikerjakan. Penilaian ini dilakukan pada orang dewasa (berusia lebih dari 16
tahun), tidak untuk anak-anak dan ibu hamil.
National Early Warning Score(NEWS) adalahSistem ini dibuatoleh Royal
College of Physicians, the Royal College of Nursing, the National Outreach
Forum and NHS Training for Innovatio, London tahun 2012.
National Early warning scoring system adalah sistem skoring pengkajian
yang menggunakan 6( enam ) parameter fisiologis : tekanan darah sistolik,
nadi, suhu, saturasi oksigen ( penggunaan alat bantu 02) dan status kesadaran
untuk mendeteksi terjadinya perburukan/ kegawatan kondisi pasien yang
tujuannya adalah mencegah hilangnya nyawa seseorang dan mengurangi
dampak yang lebih parah dari sebelumnya.
Sistem peringatan dini perlu secara aktif melibatkan pasien yang beresiko,
memfasilitasi pemberian informasi terhadap resiko yang mungkin terjadi,

Panduan EWS RSU Bunda Sidoarjo 5

 memberikan peringatan dan secara aktif memastikan ada petugas yang selalu
dalam keadaan siaga.
Sistem peringata dini mendukung 4 (empat) fungsi utama : analisis resiko,
pemantauan, komunikasi, dan kemampuan respon petugas.
Sistem skoring NEWS menggunakan pengkajian yang menggunakan 7
(tujuh) parameter fisiologis yaitu :
2.1.1 Frekuensi pernafasan/ respiratory rate
2.1.2 Saturasi oksigen
2.1.3 Kebutuhan alat bantu O2
2.1.4 Tekanan darah sistolik
2.1.5 Frekuensi nadi
2.1.6 Suhu tubuh
2.1.7 Tingkat kesadaran.
Untuk mendeteksi terjadinya perburukan/ kegawatan kondisi pasien
yang tujuannya adalah mencegah hilangnya nyawa seseorang dan mengurangi
dampak yang lebih parah dari sebelumnya.
Pediatric Early Warning System (PEWS) adalah penggunaan skor
peringatan dini dan penerapan perubahan kompleks yang diperlukan untuk
pengenalan dini terhadap pasien anak di rumah sakit.
Sistem skoring PEWS menggunakan pengkajian yang menggunakan
10 (sepuluh) parameter fisiologis yaitu:
1. Respirasi
2. Saturasi oksigen
3. Kebutuhan alat bantu O2
4. Tekanan darah sistolik
5. Frekuensi nadi
6. Suhu tubuh
7. Tingkat kesadaran
8. Warna kulit
9. Nyeri
10. Urine.

Panduan EWS RSU Bunda Sidoarjo 6

2.2 Syarat EWS
EWS system menggunakan pendekatan sederhana berdasarkan dua
persyaratan utama yaitu:
2.2.1 Metode yang sistematis untuk mengukur parameter fisiologis
sederhana pada semua pasien untuk memungkinkan identifikasi
awal pasien yang mengalami penyakit akut atau kondisi
perburukan.
2.2.2 Definisi yang jelas tentang ketepatan urgensi dan skala respon
klinis yang diperlukan, disesuaikan dengan beratnya penyakit.
2.3 Komponen EWS
2.3.1 Deteksi dini
2.3.2 Ketepatan waktu respon
2.3.3 Kompetensi
2.4 Manfaat EWS
2.4.1 Standarisasi teknik deteksi perburukan kondisi pasien
2.4.2 Standarisasi tingkat perburukan kondisi pasien
2.4.3 Membantu pengambilan keputusan klinis dengan cepat dan tepat.
2.5 Instrumen EWS
2.5.1 MEWS ( Modified Early Warning System)
2.5.2 NEWS ( National Early Warning Score )
2.5.3 PEWS ( Pediatric Early Warning Signs)
2.5.4 MEOS ( Modified Early Obstetri score )
2.6 Kapan EWS dilakukan
EWS dilakukan terhadap semua pasien pada asesmen awal dengan kondisi
penyakit akut dan pemantauan secara berkala pada semua pasien yang
mempunyai risiko tinggi berkembang menjadi kritis selama berada di rumah
sakit. Pasien- pasien tersebut adalah:
2.6.1 Pasien yang keadaan umumnya dinilai tidak nyaman ( unesay feeling
)
2.6.2 Pasien yang dating ke instalasi gawat darurat
2.6.3 Pasien dalam keadaan hemodialitik tidak stabil

Panduan EWS RSU Bunda Sidoarjo 7

 2.6.4 Pasien yang baru dipindahkan dari ruang rawat intensif ke bangsal
rawat inap
2.6.5 Pasien yang akan dipindahkan dari ruang rawat ke ruang rawat
lainnya
2.6.6 Pasien pasca operasi dalam 24 jam pertama sesuai dengan ketentuan
penatalaksanaan pasien pasca operasi
2.6.7 Pasien dengan penyakit kronis
2.6.8 Pasien yang perkembangan penyakitnya tidak menunjukkan
perbaikan
2.6.9 Pemantauan rutin pada pasien, minimal 1 kali dalam satu shift dinas
perawat
2.6.10 Pada pasien di rawat jalan yang akan dirawat inap untuk menentukan
ruang perawatan
2.6.11 Pasien yang akan dipindahkan ke rumah sakit lainnya
2.6.12 Pasien kehamilan dengan PEB

Panduan EWS RSU Bunda Sidoarjo 8

 BAB III
TATA LAKSANA

2.1 Tata laksana

Seluruh staf klinis RS Bunda Surabaya dilatih menggunakan Early
Warning System (EWS).Sehingga dengan kemampuannya untuk melaksanakan
Early Warning System (EWS), maka membuat staf mampu mengindentifikasi
keadaan pasien memburuk sedini-dininya dan bila perlu mencari bantuan staf
yang kompeten. Dengan demikian hasil asuhan akan lebih baik.
Early Warning System (EWS) dijalankan dengan tahapan sebagai berikut :
1. Cek kesadaran dan tanda- tanda vital pasien
2. Setiap parameter kemudian diberikan skor sesuai EWS
3. Jumlah skor kemudian tentukan kategori EWS
4. Lakukan tastalaksana pasien sesuai algoritme EWS

Ada beberapa metode EWS yang digunakan, yaitu :

2.1.1 National Early Warning System
1. NEWS digunakan pada pasien dewasa (berusia 16 tahun atau lebih)
2. NEWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen penyakit akut,
mendeteksi penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang
tepat waktu dan sesuai.
3. NEWS tidak digunakan pada:
a. Pasien berusia kurang dari 16 tahun
b. Pasien hamil
c. Pasien dengan PPOK
4. NEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital
pada kondisi akut oleh first responder seperti pelayanan ambulans,
pelayanan kesehatan primer, Puskesmas untuk mengoptimalkan
komunikasi kondisi pasien sebelum diterima rumah sakit tujuan.

Panduan EWS RSU Bunda Sidoarjo 9

Parameter 3 2 1 0 1 2 3
Pernafasan ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥25
Saturasi ≤91 92-93 94-95 96
Oksigen
Penggunaan Ya Tidak
Alat Bantu
O2
Suhu ≤35 35.1-36.0 36.1- 38.1- ≥39.1
38.0 39.0
Tekanan ≤90 91- 101.110 111-219 ≥220
Darah 100
Sistolik
Denyut ≤40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥131
Jantung
Tingkat A V,P,
Kesadaran atau U
TOTAL :

5. NationalEarly Warning Score (NEWS)

1. Seluruh hasil pemeriksaan kesadaran dan tanda-tanda vital pasien
diberikan skor EWS sesuai dengan NEWS. Berikut tabel skor
NEWS yang dimaksud.
2. Setelah itu jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori
EWS. Berikut adalah kategori EWS.

Skor Klasifikasi Respon Klinis Tindakan Frekuensi

Monitoring
0 Sangat Dilakukan Melanjutkan Min 12 jam
Rendah monitoring monitoring

Panduan EWS RSU Bunda Sidoarjo 10

1-4 Rendah Harus segera Perawat Min 4-6 jam
dievaluasi oleh mengassesmen
perawat terdaftar yang perawat/
kompeten harus meningkatkan
memutuskan apakah frekuensi
perubahan frekuensi monitoring
pemantauan klinis
atau wajib eskalasi
perawatan klinis.
5-6 Sedang Harus segera Perawat Min 1 jam
melakukan tinjauan berkolaborasi
mendesak oleh klinisi dengan tim/
yang terampildengan pemberian
kompetensi dalam assesmen
penilaian penyakit kegawatan/
akut di bangsal meningkatkan
biasanya oleh dokter perawatan dengan
atau perawat dengan fasilitas monitor
mempertimbangkan yang lengkap.
apakah eskalasi
perawatan ke tim
perawatan kritis
diperlukan (yaitu tim
penjangkauan
perawatan kritis)
≥7 Tinggi harus segera Berkolaborasi Bad set
memberikan penilaian dengan tim medis/ monitor/
darurat secara klinis pemberian every time
oleh tim assesmen
penjangkauan/ critical kegawatan/ pindah
care outreach dengan ruang ICU
kompetensi

Panduan EWS RSU Bunda Sidoarjo 11

 penanganan pasien
kritis dan biasanya
terjadi transfer pasien
ke area perawatan
dengan alat bantu.
Skor Klasifikasi Respon Klinis Tindakan Frekuensi
Monitoring
0 Sangat Dilakukan Melanjutkan Min 12 jam
Rendah monitoring monitoring
1-4 Rendah Harus segera Perawat Min 4-6 jam
dievaluasi oleh mengassesmen
perawat terdaftar yang perawat/
kompeten harus meningkatkan
memutuskan apakah frekuensi
perubahan frekuensi monitoring
pemantauan klinis
atau wajib eskalasi
perawatan klinis.
5-6 Sedang Harus segera Perawat Min 1 jam
melakukan tinjauan berkolaborasi
mendesak oleh klinisi dengan tim/
yang terampildengan pemberian
kompetensi dalam assesmen
penilaian penyakit kegawatan/
akut di bangsal meningkatkan
biasanya oleh dokter perawatan dengan
atau perawat dengan fasilitas monitor
mempertimbangkan yang lengkap.
apakah eskalasi
perawatan ke tim
perawatan kritis
diperlukan (yaitu tim

Panduan EWS RSU Bunda Sidoarjo 12

 penjangkauan
perawatan kritis)
≥7 Tinggi harus segera Berkolaborasi Bad set
memberikan penilaian dengan tim medis/ monitor/
darurat secara klinis pemberian every time
oleh tim assesmen
penjangkauan/ critical kegawatan/ pindah
care outreach dengan ruang ICU
kompetensi
penanganan pasien
kritis dan biasanya
terjadi transfer pasien
ke area perawatan
dengan alat bantu.

2.1.2 Pediatric Early Warning System (PEWS)

1. PEWS digunakan pada pasien anak/ pediatrik ( berusia saat lahir-16
tahun)
PEWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen penyakit
akut,mendeteksi penurunan klini, dan menginisiasi respon klinis yang
tepat waktu dan sesuai.
2. PEWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen penyakit akut,
mendeteksi penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat
waktu dan sesuai.
3. PEWS tidak digunakan pada:
a. pasien dewasa lebih dari 16 tahun
b. Pasien anak dengan TOF (Tetralogi of Fallot), sindrom
VACTERL
4. PEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada
kondisi akut oleh first responder seperti pelayanan ambulans,
pelayanan kesehatan primer, Puskesmas untuk mengoptimalkan
komunikasi kondisi pasien sebelum diterima rumah sakit tujuan.

Panduan EWS RSU Bunda Sidoarjo 13

 a. Tata laksana
Seluruh hasil pemeriksaan pasien sesuai dengan parameter PEWS
diberikan skor EWS.Beriku table skor PEWS yang dimaksud.
0 1 2 3
Perilaku sesuai Cenderung Sensitif Letargik / bingung/
murung/ diam penurunan respon terhadap
nyeri

Kardio Pink atau Pucat atau CRT 3 Abu-abu/ Abu-abu/biru, mottled

vaskular CRT 1-2 dtk dtk CRT 4 dtk atau CRT≥5 dtk atau
Tekanan darah Takikardi: Nadi takikardi, nadi lebih

sistolik 10mmhg lebih tinggi/ rendah tinggi atau lebih rendah

diatas atau dibawah 10 kali permenit 30 kali/mnt

nilai normal
Respirasi Normal atau RR > 10 diatas normal, RR> 20 diatas RR: 5 dibawah normal
tidak menggunakan otot otot normal, terdapat dengan retraksi dan atau

retraksi aksesoris pernafasan retraksi dada grunting (mendengkur)

Kelompok umur Tekanan darah sistolik ( mmhg)

0-30 hari ≤ 60

1 bulan - < 1 tahun ≤ 70

≥ 1 tahun - < 10 tahun ≤ 70 + 2x ( usia di tahun itu)

≥ 10 tahun

Parameter 3 2 1 0 1 2 3 nilai
Pernafasan
Umur:

< 28 hari <20 30-39 40-60 >60

<1 tahun ≤20 20-29 30-40 41-50 51-60 ≥60

Panduan EWS RSU Bunda Sidoarjo 14

 1-5 tahun <20 20-30 31-50 51-60 >60

5-11 tahun <20 20-30 31-50 51-60 >60

12-16 tahun <10 10-20 21-30 31-40 >40

Saturasi 02 ≤ 85 86-89 90-93 >94

Warna kulit pink Puca

t/ber
binti
k
Suhu
Tekanan ≤ 80 80-89 90- 120- 130- >140
darah 119 129 139
sistolik
Nadi
Umur:

<28 hari <80 81-90 91-99 100- 181- >200

180 190

Panduan EWS RSU Bunda Sidoarjo 15

Panduan EWS RSU Bunda Sidoarjo 16