PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RS WATES HUSADA BALONGPANGGANG-GRESIK
DENGAN
POSYANDU LANSIA DESA KEDUNGPRING
TENTANG
PEMELIHARAAN KESEHATAN LANJUT USIA

NOMOR :
NOMOR :

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Enam Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (26-09-2019)
bertempat di Gresik, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. dr. Titin Ekowati, M.Kes selaku Direktur RS Wates Husada yang berkedudukan dan
berkantor di Jl. Raya Wates Utara No.38 Kedungpring, Balongpanggang-Gresik dalam hal
ini bertindak untuk mewakili RS Wates Husada, selanjutnya disebut sebagai “PIHAK
PERTAMA”.

2. Siti Nur Handayani selaku bidan desa dan pemegang program posyandu lansia yang
berkedudukan dan berkantor di Pondok Kesehatan Desa Kedungpring, Balongpanggang,
Gresik dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama serta sah mewakili
seluruh posyandu lansia di desa kedungpring, selanjutnya disebut sebagai “PIHAK
KEDUA”.

Berdasarkan :
 Undang-undang Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
 Undang-undang Nomor : 40 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 13 Tahun 1998 tentang Kesejahteraan
Lanjut Usia.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK sepakat melakukan pelayanan rujukan pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA, dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal I
KETENTUAN UMUM

Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan:

1. Posyandu Lansia adalah Pos Pelayanan Terpadu bagi Lanjut Usia yang
merupakan program milik Pemerintah dibidang kesehatan.
2. RS Wates Husada adalah Rumah Sakit Umum Milik PT Tri Husada Sejahtera
yang beralamat di Jl. Raya Wates Utara No.38 Kedungpring, Balongpanggang, Gresik.
3. Pemegang Program adalah Pemegang Program Posyandu Lansia Desa
Kedungpring.
4. Direktur adalah Direktur RS Wates Husada Balongpanggang-Gresik.
5. Program Posyandu Lansia adalah upaya pemeliharaan kesehatan bagi lanjut usia

Pihak 1

1 Pihak 2
yang harus dutujukan untuk mejaga agar tetap hidup sehat dan produktif secara sosial
maupun ekonomis sesuai dengan martabat kemanusiaan.
6. Upaya pemeliharaan kesehatan lansia yang dimaksud adalah bakti sosial dapat
meliputi pemeriksaan kesehatan, pengobatan, pemeriksaan kesehatan mata, dan lain-lain.

Pasal II
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dan tujuan dari perjanjian ini adalah untuk menjalin kerjasama dalam
pelaksanaan kegiatan posyandu lansia.
2. Tujuan dibuatnya KESEPAKATAN ini agar PARA PIHAK dapat saling
menunjang dalam kegiatan posyandu untuk meningkatkan kesehatan lanjut usia

Pasal III
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Menerima konfirmasi dari PIHAK KEDUA terkait jadwal dan tempat kegiatan
Posyandu Lansia
b. Melakukan evaluasi setelah pelaksanaan kegiatan Posyandu Lansia untuk
dilaporkan kepada PIHAK KEDUA
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Menyediakan tenaga medis dan non medis dalam menunjang pelaksanaan
kegiatan
b. Melakukan konfirmasi jadwal kegiatan posyandu lansia kepada PIHAK KEDUA
sebelum pelaksanaan kegiatan
c. Memberikan pemeriksaan kesehatan, pengobatan, pemeriksaan kesehatan mata,
dan lain-lain.
d. Melakukan promosi kesehatan dan layanan Rumah Sakit pada saat pelaksanaan
kegiatan Posyandu Lansia

Pasal IV
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Menentukan jadwal dan tempat kegiatan Posyandu Lansia
b. Menerima hasil evaluasi atas pelaksanaan kegiatan Posyandu Lansia dari PIHAK
PERTAMA
2. PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Melakukan konfirmasi terkait jadwal dan tempat kegiatan Posyandu Lansia
kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya tujuh hari sebelum pelaksanaan
kegiatan
b. Bertanggungjawab terhadap perijinan tempat kegiatan Posyandu Lansia

Pihak 1

2 Pihak 2
 Pasal V
RUANG LINGKUP

1. Sesuai kewenangan, tugas, dan fungsi kegiatan posyandu lansia dilakukan peningkatan
kesehatan lanjut usia melalui pemeriksaan kesehatan lansia di seluruh posyandu lansia desa
Kedungpring, Balongpanggang, Gresik.
2. Ruang lingkup KESEPAKATAN ini meliputi :
a. Pemeriksaan kesehatan lansia
b. Promosi kesehatan

Pasal VI
PELAKSANAAN
1. Pelaksanaan kegiatan posyandu lansia dilakukan sesuai dengan tugas dan kewajiban
kedua belah pihak yang sudah disepakati sebelumnya
2. Adanya evaluasi kegiatan pada masing-masing kedua belah pihak

Pasal VII
JANGKA WAKTU KERJASAMA

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun dan dapat
diperpanjang, diubah atau diakhiri atas persetujuan bersama.
2. Sebelum perjanjian habis masa berlakunya, akan diadakan pertemuan PARA PIHAK
untuk menentukan langkah-langkah selanjutnya.

Pasal X
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Hal-hal yang akan timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan dan
diatur bersama di kemudian hari atas dasar persetujuan bersama dan merupakan bagian yang
mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal XI
KETENTUAN PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan dimusyawarahkan
kemudian oleh kedua belah pihak untuk mencapai mufakat.
2. Surat perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap dengan di bubuhkan materai
secukupnya pada rangkap pertama dan rangkap kedua serta kedua rangkap sebagai naskah
asli dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
3. Bila terjadi kesalahan atau kekeliruan dalam perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat
untuk meninjau kembali guna diadakan perbaikan bersama.

Pihak 1

3 Pihak 2
Demikian Perjanjian Kerjasama/Nota Kesepakatan Bersama ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RS WATES HUSADA PEMEGANG PROGRAM
BALONGPANGGANG-GRESIK POSYANDU LANSIA

dr. TITIN EKOWATI, M.Kes SITI NUR HANDAYANI, A. Md. Keb

Pihak 1

4 Pihak 2