Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR MONITORING PEMERIKSAAN INDIPENDENT UTILITAS

RSGM GUSTI HASAN AMAN

Lokasi :
Waktu :
Petugas :

No Fasilitas Jumlah Keadaan Keterangan


baik rusak
1 Pompa air

- pompa ged. Manajemen


- pompa ged. pelayanan
2 Pipa distribusi air

- pompa ged. Manajemen


- pompa ged. pelayanan
3 Torn air

- pompa ged. Manajemen


- pompa ged. pelayanan

Banjarmasin,
Petugas
FORMULIR MONITORING PEMERIKSAAN INDIPENDENT UTILITAS

RSGM GUSTI HASAN AMAN

Lokasi :
Waktu :
Petugas :

No Fasilitas Jumlah Keadaan Keterangan


baik rusak
1 Genset
- bahan bakar
- kabel
- Oli
- Panel
- Tangki bahan bakar
- Aki
- Radiator
Panel listrik
2 - panel lantai 1 ged manajemen
- panel lantai 2 ged manajemen
- panel lantai 3 ged manajemen
- panel lantai 4 ged.manajemen
- panel lantai 5 ged manajemen
- panel lantai 1 ged pelayanan
- panel lantai 2 ged pelayanan
- panel lantai 3 ged pelayanan
- panel lantai 4 ged pelayanan
3 Wifi
4 CCTV
5 Kopresor Sentral
6 AC
7 Komputer
8 Printer
9 Perlengkapan Kantor (meja, kursi,
lemari )

Banjarmasin,
Petugas

Anda mungkin juga menyukai