PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

BADAN PENDAPATAN DAERAH

Jl. Basuki Rachmad Nomor 2 Lamongan
Kode Pos 62251Telp.(0322) 321414 Fax: 322603
E-mail:dipenda@lamongan.go.id Web Site : www. lamongan.go.id

BERITA ACARA
PEMBONGKARAN REKLAME

Pada hari ini, …………tanggal ………………. ............Tahun 2018.saya:

1. Nama : ....................................
Jabatan : ....................................
2. Nama : ....................................
Jabatan : ....................................
3. Nama : ....................................
Jabatan : ....................................
4. Nama : ....................................
Jabatan : ....................................
5. Nama : ....................................
Jabatan : ....................................

pada Dinas Pendapatan Daerah Pemkab Lamongan, dalam melaksanakan tugas

pengawasan reklame berdasarkan Surat Tugas No. 094/53/413.115/2018 tanggal 01
Desember 2015 telah dan pada suatu kesimpulan bahwa reklame dibawah ini :

Jenis Reklame: .......................................

Lokasi : .....................................
Pemilik : .....................................

Tidak membayar pajak dan tidak berijin sebagaimana diatur dalam ketentuan Peraturan
Daerah Nomor : 12 Tahun 2010 tentang Pajak Daerah dan Peraturan Bupati Nomor : 25
Tahun 2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pajak Reklame, bahwa setiap pemasangan
reklame wajib membayar pajak dan wajib memiliki ijin

Untuk itu Tim sepakat untuk mengadakan penertiban dengan membongkar reklame
tersebut.

Berita acara ini dibuat atas sumpah/janji yang dilakukan pada waktu saya menerima
jabatan.

Lamongan, ...............2018...
Mengetahui :

Tim Pengawasan Reklame Pemilik/ Kuasa Reklame

1………………….. 2………………….

3……………………. 4…………………..

…………………………………

5……………………..