LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia menjadi

responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Sarjana Kesehatan

Masyarakat Program Studi Kesehatan Masyarakat Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Harapan Ibu Jambi yang bernamaRayesSatriadengan judul “hubungan pemakaian

APD dan Perilaku Merokok dengan kejadian infeksi saluran pernafasan atas pada

pekerja karet di PT. Brahma Bina Bakti Kabupaten Muaro Jambi tahun 2020”. Saya

memahami dan mengerti bahwa penelitian ini tidak berdampak buruk terhadap saya,

maka dari itu saya bersedia menjadi responden peneliti.

Jambi, Januari 2020

Peneliti Responden

(Rayes Satria) ( )
 LEMBAR KUESIONER
HUBUNGAN PEMAKAIAN APD DAN PERILAKU MEROKOK DENGAN
KEJADIAN INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS PADA PEKERJA
KARET DI PT. BRAHMA BINA BAKTI KABUPATEN MUARO JAMBI
TAHUN 2020

Petunjuk pengisian kuesioner:

Beri tanda √ pada Kotak yang menjadi pilihan anda dan tanyakan pada peneli

jika terdapat pertanyaan yang masih kurang jelas atau tidak dimengerti, atas

kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini saya ucapkan terima kasih.

Identitas Responden

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Pendidikan Terakhir :

Status : Perokok Tidak Perokok

A. Keluhan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA)

1. Apakah anda pernah mengalami keluhan pernapasan ?

a. Ya
b. Tidak
2. Jika “Ya”, gejala apa yang anda rasakan ?
a. Demam Ya Tidak
b. Batuk-batuk Ya Tidak
c. Flu Ya Tidak
d. Suara serak Ya Tidak
e. Sakit kepala Ya Tidak
 f. Lesu,lemas Ya Tidak
g. Sesak napas Ya Tidak
h. Nyeri dada Ya Tidak
i. Sakit tenggorokan Ya Tidak

B. Alat Pelindung Diri

Jawaban
No Tindakan
Ya Tidak
1 Memakai masker saat bekerja
2 Memakai sarung tangan saat bekerja
3 Memakai kacamata pelindung saat bekerja
4 Menggunakan pakaian kerja saat bekerja
5 Mencuci tangan pakai sabun setelah melakukan
pekerjaan
6 Berbicara dengan teman tanpa menggunakan masker
pada saat bekerja