PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Calon Responden

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa D-IV
Kebidanan Politeknik Kemenkes Jambi, yang bermaksud mengadakan penelitian :
Nama : Putri Puspita Sari
NIM : PO.71.24.11.800.61

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Konsumsi Tablet

Fe dengan Anemia Pada Ibu Hamil di Puskesmas Paal X Kota Jambi Tahun
2019”.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan ibu sebagai
responden. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian.
Maka dengan ini saya mohon kesediaan untuk menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang diajukan dalam lembar kuesioner. Atas perhatian ibu, saya
ucapkan terima kasih.

Peneliti

Putri Puspita Sari

 PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Peneliti

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :...........................
Umur :...........................

Saya bersedia menjadi responden yang akan digunakan dalam proposal

skripsi yang berjudul “Hubungan Konsumsi Tablet Fe dengan Anemia Pada Ibu

Hamil di Puskesmas Paal X Kota Jambi Tahun 2019”.

Demikian persetujuan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Responden

( )
 LEMBAR KUESIONER
HUBUNGAN KONSUMSI TABLET FE DENGAN ANEMIA PADA IBU
HAMIL DI PUSKESMAS PAAL X KOTA JAMBI TAHUN 2019

A. Identitas Responden
Inisial responden
Umur responden
Pendidikan responden
Tanggal Pengamatan
: ………………………………….
: ………………………………….
: ………………………………….
: ………………………………….

B. Anemia Pada Ibu Hamil

Hb = . . . . . . . . . . gr%

C. Pola Konsumsi Tablet Fe

Berilah tanda chek list (√) pada kolom pernyataan di bawah ini sesuai dengan
jawaban responden
JAWABAN
No. PERTANYAAN
Ya Tidak
1 Mengkonsumsi secara rutin tablet Fe setiap hari
selama kehamilan
2 Mengkonsumsi tablet Fe lebih kurang 30 tablet
selama kehamilan
3 Selama mengkonsumsi tablet Fe, ibu hamil
merasa mual
4 Ibu mengkonsumsi tablet zat besi feses berwarna
hitam
5 Ibu mengkonsumsi tablet zat besi pada malam
hari
6 Tablet Fe sangat penting bagi kesehatan ibu
hamil
7 Pemberian tablet Fe setiap hari selama kehamilan
dapat menurunkan risiko anemia
8 Apabila ibu hamil kurang darah maka akan
terjadi keguguran
9 Tablet besi sebaiknya diminum pada malam hari
setelah makan sebelum tidur untuk mengurangi
efek mual
10 Hindari mengkonsumsi tablet Fe bersamaan
dengan susu