DAFTAR ISIAN PENGUMPULAN DATA

TEMPAT : RT 08 DESA MENDALO INDAH

KECAMATAN JAMBI LUAR KOTA
KABUPATEN MUARO JAMBI

Petunjuk : Isilah kolom yang tersedia dibawah ini sesuai dengan data saudara.

I. DATA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga :………………….

Tanggal lahir/umur :………………….
Pendidikan :………………….
Pekerjaan :………………….
Agama :…………………..
Suku :…………………..

No Nama Hub dgn Umur Jenis Status Pendidikan Pekerjaan Keadaan fisik
KK kelamin perkawinan Sehat Sakit
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

II. PENGHASILAN KELUARGA

Petunjuk : Pilihlahlah salah satu jawaban yang sesuai menurut bapak/ibu:

1. Penghasilan keluarga rata-rata yang diperoleh tiap bulannya :

a. ≤ UMP Rp. 2.000.000,- b. ≥ UMP 2.000.000,
2. -Total pengeluaran keluarga tiap bulannya :
a. < Rp 1.000.000 b. Rp.1.000.000 – Rp 2.000.000

c. > Rp 2.000.000
3. Apakah keluarga menabung ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah ada dana khusus untuk berobat ?
a. Ada b. Tidak ada

1
III. PELAYANAN KESEHATAN
1. Apabila ada anggota keluarga yang sakit, dibawa berobat kemana ?
a. Puskesmas d. Bidan
b. Mantri kesehatan e. Beli obat sendiri
c. Dokter Praktek f. Dukun

IV. KESEHATAN LINGKUNGAN

A. Keadaan Rumah
1.Luas rumah …….m x ……… m
2.Dinding rumah terbuat dari :
a. Permanen (Tembok) c. Semi permanen (Setengah
tembok)
b. Non Permanen (kayu/papan) d. lain-lain, sebutkan………..
3. Ada terdapat berapa kamar tidur ?
a. Tidak ada c. 2

b. 1 >
4. 2Lantai rumah terbuat dari :
a. papan c. ubin/keramik
b. tanah d. semen
5. Apakah rumah mempunyai ventilasi ?
a. Ya b. Tidak
6. Jika mempunyai ventilasi, berapa luas ventilasi ?
a. < 5 % luas lantai c. 10 – 20 % luas lantai
b. 5 – 10 % luas lantai d. > 20 % luas lantai
7. Pertukaran udara dan pencahayaan pada siang hari melalui :
a. jendela c. jendela dan ventilasi
b. ventilasi d. pintu
8. Jenis penerangan yang dipakai pada malam hari :
a. lampu minyak tanah c. listrik dari diesel
b. petromak d. listrik dari PLN
9. Luas kamar tidur :
a. 3 x 4 meter c. 2 x 2 meter
b. 2 x 3 meter d. lain-lain, sebutkan……
10. Apakah tempat penampungan air dirumah terdapat jentik-jentik nyamuk ?
a. Ya b. tidak

A. B. Pekarangan Rumah
1. Apakah rumah bapak/ibu mempunyai pekarangan :
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, pemanfaatan pekarangan rumah . . .
a. ditanami toga (tanaman obat keluarga) d. kolam
b. ditanami bunga e. kosong atau tidak ada
c. ditanami pohon buah-buahan f. lain-lain, sebutkan……..
B. C. Kandang Ternak
1. Keluarga mempunyai kandang ternak:
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, jenis ternaknya….
a. Kambing d. Sapi
b. Ayam e. Kerbau
c. Bebek f. Lain-lain, sebutkan…….
` 3. Keluarga mempunyai kandang ternak yang terletak di luar rumah:
a. Ya b. Tidak
4. Keluarga mempunyai kandang ternak dengan kondisi terawat (sering dibersihkan):
a. Ya b. Tidak
5. Kandang ternak yang baik berjarak dekat dengan rumah keluarga (<10 m):
a. Ya b. Tidak

C. D. Sampah Keluarga
1. Apa yang bapak/ibu lakukan jika dirumah ada benda-benda yang tidak terpakai seperti
(kaleng bekas, botol-botol bekas)
a. Di timbun c. di buang saja
b. dibakar
c. Di simpan d. lain-lain, sebutkan…………..
2. Apakah di lingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong :
a. Ya b. Tidak
3. Kalau Ya, berapa kali dalam 6 bulan terakhir ini :
a. 1- 2 kali b. > 2 kali
4. Bagaimana pengelolaan sampah keluarga
a. di buang di dekat rumah d. ditimbun
b. di bakar lain-lain, sebutkan
c. di buang ke TPS
5. …Apakah dilingkungan bapak/ibu ada tempat pembuangan sampah (TPS) khusus :
a. Ya b. Tidak
6. Jika ada, berapa kali membuang sampah ke TPS :
a. 1 dalam sehari c. 1 kali seminggu
b. 2 – 3 kali sehari d. lain-lain, sebutkan…
7. Jika tidak, apakah menurut bapak/ibu TPS dibutuhkan :
a. Ya b. Tidak

D. E. Sumber Air Minum

1. Dari mana sumber air minum/ air bersih keluarga
a. sumur gali pakai cincin c. bak penampungan air hujan
b. sumur gali tanpa cincin d. PDAM
c. Air kemasan/isi ulang
2. Jika dari sumur gali, berapa jarak sumur dari septik tenk :
a. < 10 meter b. > 10 meter
3. Darimana sumber air untuk mandi dan cuci keluarga :
a. sumur gali c. PDAM
 b. bak penampungan hujan d. sungai
4. Bagaimana kualitas air yang digunakan ( dilihat dari 3 tanda ) :
Berbau a. Ya b. tidak
Berwarna a. Ya b. tidak
Berasa a. Ya b. tidak

E. F. Jamban Keluarga
1. Apakah keluarga biasa BAB dijamban?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, dimana anggota keluarga BAB ( buang air besar ) ?
a. Kloset/leher angsa/plensengan c. BABS (buang air besar
semberangan)
b. cemplung
3. Berapa kali WC/jamban dibersihkan dalam seminggu :
a. 1 kali dalam seminggu c. tidak pernah
b. 2 kali dalam seminggu d. lain-lain, sebutkan….
4. Berapa kali bak mandi di bersihkan ?
a. 1 kali dalam seminggu c. tidak pernah
b. 1 kali dalam satu bulan d. lain – lain, sebutkan...

F. G. Air Limbah
1. Kemana bapak/ibu membuang air limbah rumah tangga ?
a. got c. lubang
lain-lain, sebutkan…
b. kolam

2. …Bagaimana keadaan got yang ada :

a. a. terbuka mengalir c. tertutup mengalir
b. b. terbuka tergenang d. tertutup tergenang
3. Kapan bapak/ibu membersihkan SPAL (Sarana pembuangan air limbah) ?
a. bila tersumbat c. 1 kali dalam 2 minggu
b. minimal 1 kali dalam seminggu d. 1 kali dalam sebulan

G. V. KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1. Apa penyakit yang pernah di derita anggota keluarga dalam 3 bulan terakhir? (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. ISPA (batuk,demam,flu) f. Hipertensi
b. DHF / demam berdarah g. Gastritis
c. Malaria h. Stroke
d. Diare i. TB Paru
e. DM Jika ada yang lain sebutkan ……......
.
VI. IBU HAMIL
Umur ibu saat ini : ..............tahun
BB saat ini : ........................kg
BB sebelum hamil : .............kg
Umur kehamilan saat ini : .............Minggu / Bulan (coret yang tidak perlu)
Jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya...............bulan / tahun
1. Kehamilan yang saat ini kehamilan anak yang ke berapa?
a. 1 c. 3
b. 2 d. >3
2.Apakah ibu pernah memeriksakan Hb (pemeriksaan darah)
a. Ya b. Tidak
3. Bila ya, berapa Hb ibu saat ini : ...............gr %
4. Apakah kehamilan ini direncanakan?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah ibu ada memeriksakan kehamilan?
a. Ya b. Tidak
6. Bila ya, berapa kali?
a. Trimester I dalam 3 bulan pertama :…………kali
b. Trimester II dalam 3 bulan kedua : ………...kali
c. Trimester III dalam 3 bulan ketiga : ...………kali
d. Dan lain-lain (sebutkan) …………….
7. Kemana ibu biasanya memeriksakan kehamilan?
a. Yankes (Rumah sakit,Posyandu,Praktek bidan, Puskesmas,Praktek dokter )
b. Non Yankes
8. Apakah ibu ada mendapatkan tablet penambah darah (Fe) ?
a. Ya, di minum satu kali sehari c. Ya, tidak di minum
b. Ya, di minum kadang-kadang d. Tidak dapat
9. Mengapa ibu tidak memeriksakan kehamilan ke fasilitas kesehatan , apa alasannya?
(pilihan boleh lebih dari satu)
a. Tidak perlu e. Takut
b. Tidak tahu f. Alasan ekonomi
c. Sibuk atau repot g. Dan lain-lain (sebutkan)….
d. Malas
10. Apa keluhan yang dirasakan oleh ibu pada saat kehamilan ini? (pilihan boleh lebih dari
satu)
a. Sering pusing d. Mual dan muntah yang
b. Bengkak dikaki berlebihan
c. Perdarahan Dan lain-lain(sebutkan)……
11. .Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT (Tetanus Toksoid) selama kehamilan ini?
a. Ya,berapa kali…….. b. Tidak
12. Bila tidak, apa alasannya?
a. Tidak perlu d. Tidak tahu g. Dll sebutkan......
b.Takut e. Malas
c. Sibuk atau repot f. Alasan ekonomi
13. Upaya apa yang dilakukan ibu agar ibu dan janin berada dalam keadaan sehat? (pilihan
boleh lebih dari satu)
 a. Kontrol teratur c. Makanan bergizi
b. Istirahat dan tidur d. Dan lain-
lain,sebutkan……
14. Menurut ibu makanan yang sehat untuk ibu hamil itu bagaimana? (pilihan boleh lebih
dari satu)
a. Gizi seimbang c. Yang mahal
b. Yang mengenyangkan d. Dan lain-lain, sebutkan…..
15. Bagaimana komposisi makanan ibu hamil sehari-hari selama kehamilan?
a. Nasi + Lauk c. Nasi + sayur + lauk + buah
b.Nasi + sayur + lauk d. Nasi + sayur +lauk+buah+sus
16. uDimana ibu merencanakan untuk melahirkan?
a. Rumah sakit d. Bidan Praktek
b.Puskesmas e. Klinik bersalin
c. Dukun f. Lain-lain, sebutkan .....
17. Riwayat persalinan yang lalu (jika kehamilan >dari satu orang anak) apakah mengalami
penyulit persalinan seperti letak sunsang, panggul sempit dll.
a. Ya b. Tidak

VII.KELUARGA BERENCANA
1. Apakah saat ini keluarga berKB?
2. a. Ya b. Tida
2. kBila ya, dimana keluarga mendapatkan pelayanan KB?
a. Bidan d. Rumah sakit
b. Praktek dokter e. Dan lain-lain, sebutkan……………
c. Puskesmas
3. .Apakah kontrasepsi yang pernah dan sekarang ibu pakai? (jawaban boleh lebih dari
satu)
a. Pil e. Sterilisasi
b. Implan
c. Suntik f. IUD
g. Tidak ada (KB alami)
d. Kondom
5. Bila ibu ber-KB apa alasannya?
a. Untuk menjarangkan kehamilan d. Sekedar ikut-ikutan
b. Menjaga kesehatan ibu dan anak Lain-lain, sebutkan........................
c. Menghemat biaya
.6. Bila ibu tidak ber-KB apa alasannya?
a. Tidak cocok d. Takut
b. Tidak tahu e. Ibu ingin punya anak
c. Dilarang suami atau keluarga

VIII. KELUARGA DENGAN IBU MENYUSUI (0-24 bulan)

A. Bayi
1. Umur bayi....................bulan
2. Berat badan bayi waktu lahir : …………….gr
 3. Berat badan bayi saat ini :……………kg
4. Dimana ibu melahirkan terakhir kali?............................................................
5. Apakah ibu memberikan ASI eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
6. Bila ya, menurut ibu apakah maksud Asi eksklusif?
a. Memberi Asi saja sampai usia bayi 4 bulan c. Memberi ASI saja sampai bayi mau
b. Memberi Asi saja sampai usia bayi 6 bulan

Bila tidak menyusui apa alasan ibu

a. ?Dilarang suami d. Puting susu lecet
b. Takut perubahan bentuk tubuh Ibu bekerj
c. Air susu tidak ada
7. aBerapa frekuensi ibu menyusui bayi dalam sehari ?
a. Bila ibu ingin menyusui saja c. Tiap 2-3 jam sehari
b. Kapan saja bayi mau d. saat bayi menangis
8. Apakah ibu menemui masalah selama menyusui
a. Ya, sebutkan…………… b. Tidak
9. Bila ada masalah apa tindakan yang ibu lakukan?
a. Biarkan saja c. Lain-lain, sebutkan………….
b. Konsultasi ke tempat pelayanan
kesehatan
10. Apakah ibu tahu makanan bergizi yang dikonsumsi/dimakan selama menyusui ?
a. Ya , sebutkan b. Tidak
11. Rencana ibu menyusui
a. Sampai anak berumur 6 bulan c. Sampai anak mau berhenti
b. Sampai anak berumur 2 tahun
Lain-lain sebutkan…
12. …Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap?
a. Ya b. Tidak
13. Penyakit yang diderita bayi?
a. Batuk pilek c. Diare

b. Sesak nafas d. Demam kejang

Lain-lain, sebutkan
14. …Bila bayi sakit biasanya berobat kemana?
a. Rumah Sakit c. Praktek dokter e. Dukun
b. Puskesmas d. Bidan

B. BALITA
1. Apakah Anak/ BALITA ibu ditimbang teratur setiap bulannya?
a. Ya b. Tidak
2. Berapa berat badan anak balita ibu saat ini?.........( Sebutkan ) :
3. Dimana anak ibu biasanya ditimbang?
a. Rumah sakit c. Posyandu
b. Puskesmas d. Klinik/Praktek dokter/bidan
 e. Lain-lain sebutkan…….
4. Apakah anak balita ibu sudah diimunisasi?
a. Sudah, lengkap Belu
b. Sudah, tidak lengkap
5. mJika belum, apa alasannya?
a. Takut anak demam c. Posyandu jauh
b. Dilarang oleh anggota keluarga Imunisasi tidak pentin
6. gApakah ibu ada membawa anak ibu posyandu?
a. Ya b. Tidak
7. Kalau tidak apa alasannya?
a. Jauh dari rumah c. Imunisasi anak sudah lengkap
b. Malas d. Lain-lain sebutkan...............
8. Jarak rumah ke Posyandu
a. > 100 Meter c. < 100 Meter
b. 100 Meter
9. Menurut Ibu apa manfaat Posyandu?
a. Untuk menimbang berat badan anak c. Untuk mendapatkan obat
b. Imunisasi Lain-lain,sebutkan
10. …Apakah ada kader diwilayah tempat tinggal ibu?
a. Ada b. Tidak
11. Jika ada, apakah kader tersebut aktif melaksanakan kegiatan posyandu
a. Ya b. Tidak
12. Pada usia saat ini anak balita ibu sudah pandai apa
saja? ........................................................................................................................................(
Sebutkan )

VIII. KELUARGA DENGAN ANAK USIA SEKOLAH ( 6 – 12 TH )

1. Berapa orang anak usia sekolah dalam keluarga ibu?...................................( Sebutkan )
2. Berapa berat badan masing – masing anak ibu sekarang.?.
( Sebutkan) .......................................................................................................................
3. Berapa tinggi badan anak ibu sekarang ? (Sebutkan)
.......................................................................................................................
4. Penyakit apa yang pernah diderita anak ibu dalam 3 bulan terakhir?
a. Sakit gigi d. Cacingan
b. Diare e. Demam
c. Dan lain-lain, sebutkan…………………..
5. Barapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari
a.1 kali c. Tidak pernah
b. 2 kali
6. Apakah gigi anak saat ini berlubang?
a.Ya b. Tidak

IX. KELUARGA DENGAN ANAK REMAJA (10-11 tahun)

1. Apakah kegiatan remaja yang dilakukan saat ini?
a. Sekolah/kuliah c. Tidak bekerja
 b. Berkerja d. Lain-lain sebutkan......................
2. Apakah kegiatan remaja pada waktu luang ?
a. Dirumah saja d. Duduk diwarung/Nongkrong
b. Mengikuti organisasi Lain-lain,sebutkan……
c. Olahraga
3. …Bagaimana hubungan remaja dengan keluarga dan anggota keluarga lainnya
a. Harmonis b. Biasa saja c.Tidak harmonis

4. Kegiatan masyarakat yang diikuti remaja saat ini?

a. Partai politik c. Olah raga
b. Remaja masjid Tida
5. kApa manfaat mengikuti kegiatan masyarakat bagi remaja
a. Menambah pengalaman c. Menambah teman
b. Membuang waktu Lain-lain, sebutkan….
6. .Bila ada masalah, tindakan apa yang dilakukan remaja
a. Marah-marah d. Menggunakan obat-obatan/alkohol
b.Diskusikan dengan keluarga e. Lain-lain sebutkan..............
c. Diam saja
7. Apa yang menyebabkan seorang remaja memakai obat-obatan/ alkohol?
a. Coba-coba c. Meneyelesaikan masalah
b. Pengaruh lingkungan / teman Lain-lain, sebutkan….
8. .Menurut keluarga, bagaimana menghindari remaja dari pengaruh obat-obatan dan
alkohol
a. Taat beribadah c. Mengikuti kegiatan yang bermanfaat
b. Tidak bergaul sembarangan/bebas d. Mendapat perhatian dari
orang tua
9. Apakah saudara merokok?
a. Ya b. Tidak
10. Jika saudara merokok, apa alasannya?
a. Coba-coba c. Ketagihan
b. Pengaruh lingkungan / teman d. Lain-lain, sebutkan.............
11. Kebiasaan buruk anak ?
a. Merokok b. Alkohol c.Narkoba d. Tidak ada

H. X. KELUARGA DENGAN LANSIA

1. Apakah ibu/bapak pernah mendengar tentang posyandu lansia?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah ibu/bapak tahu manfaat posyandu lansia
a. Ya b. Tidak
3. Kalau tahu, posyandu lansia untuk apa?
a. Berobat saja c. Bersilaturahim
b. Periksa kesehatan d. Lain-lain, sebutkan................
 4. Menurut bapak/ibu apakah perlu ada posyandu lansia di wilayah RT 08 ?
a. Perlu b. Tidak perlu
5. Kegiatan yang dilakukan lansia di masyarakat (boleh lebih dari 1)
a. pengurus mesjid d. pengajian f.lain-lain sebutkan........
b. pengurus RT/RW e. senam lansia
6. Kegiatan lansia sehari-hari (boleh lebih dari satu ) :
a. duduk saja dirumah d. melakukan pekerjaan rumah
tangga
b. menonton TV dan membaca 5. lain-lain sebutkan.............
c. mengasuh cucu
7. Penyakit yang diderita oleh lansia ( boleh lebih dari satu ) :
a. gula darah/sakit gula/kencing manis/diabetes d. jantung
b. darah tinggi e. sesak nafas
c. rematik f. lain-lain sebutkan............
8. Tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya :
a. Berobat ke Rumah c. Biarkan saja
b. Berobat ke Puskesmas d. Berobat ke dukun
Lain-lain, sebutkan .
.9. Apakah lansia memeriksakan kesehatannya secara rutin
a. Ya b.tidak
10 Jika ya, berapa kali dalam setahun ?
a. 2 kali c. 3 kali
1 kali d. lain-lain, sebutkan.............
.11. Kegiatan apa yang terbaik dilakukan Lansia di pagi hari:
a. jalan pagi c. kegiatan rumah tangga
b. senam pagi d. lain-lain, sebutkan...................

XI GANGGUAN JIWA
1. Apakah ada anggota keluarga yang didiagnosa penyakit skizofrenia?
a. Ya b. tidak
2. Jika ya, apakah anggota keluarga berobat teratur (minum obat teratur) ?
a. Ya b. tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang dipasung ?
a. Ya b. Tidak

XII PERILAKU
1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok, jika ada siapa?
a. Ya, sebutkan .... b. Tidak
2. Apakah ada anggota keluarga yang menderita TB paru ?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, apakah minum obat secara teratur (minum obat 6 bulan) ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga yang menderita hipertensi ?
a. Ya b. Tidak
6. Bila ya, apakah kontrol dan minum obat secara teratur ?
a. Ya b. Tidak

XIII REKREASI
1. Adakah tempat rekreasi disekitar daerah Mendalo?
 a. Ada b. Tidak
2. Jika ada, apa jenis tempat rekreasinya?
a. Kebun binatang c. Taman
b. Pegunungan d. Lain-lain, sebutkan.......
3. Dimana keluarga pergi berekreasi?
a. Kebun binatang c. Taman
b. Pegunungan d. Lain-lain, sebutkan.......
4. Bagaimana cara keluarga mengisi waktu luang?
a. Nonton TV c. Istirahat (tidur)
b. Berkebun d. Lain-lain, sebutkan.......
5. Berapa kali keluarga melakukan rekreasi?
a. Sering c. Jarang
b. Kadang-kadang d. Tidak pernah