PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Calon Responden

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa D-IV
Kebidanan Poltekkes Kemenkes Jambi, yang bermaksud mengadakan penelitian :
Nama : Pewi Artanty
NPM : PO71241190072

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Faktor-Faktor yang

berhubungan dengan perilaku deteksi dini resiko tinggi pada ibu hamil di
Puskesmas Payo Selincah Kota Jambi tahun 2020”.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan ibu sebagai
responden. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian.
Maka dengan ini saya mohon kesediaan untuk menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang diajukan dalam lembar kuesioner. Atas perhatian ibu, saya
ucapkan terima kasih.

Peneliti

Pewi Artanty
 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Peneliti

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :...........................
Umur :...........................

Saya bersedia menjadi responden yang akan digunakan dalam proposal

karya tulis ilmiah yang berjudul “Faktor-Faktor yang berhubungan dengan

perilaku deteksi dini resiko tinggi pada ibu hamil di Puskesmas Payo Selincah

Kota Jambi tahun 2020”.

Demikian persetujuan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Responden

( )
 LEMBAR KUESIONER
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERILAKU
DETEKSI DINI RESIKO TINGGI PADA IBU HAMIL
DI PUSKESMAS PAYO SELINCAH
KOTA JAMBI TAHUN 2020

DATA RESPONDEN
Nomor Responden :
Inisial Responden :
Umur Responden :
Umur Kehamilan Responden :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Penelitian :

A. Pengetahuan
Berilah tanda chek list (√) pada kolom pernyataan di bawah ini sesuai dengan
jawaban responden
JAWABAN
No. PERTANYAAN
Benar Salah
1 Pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali selama
kehamilan
2 Berat badan ibu hamil tidak boleh mengalami
kenaikan lebih dari batas normal yaitu 10-12 kg
3 Muntah yang terus menerus tanpa ada asupan
makanan yang masuk ketubuh merupakan hal yang
wajar bagi ibu hamil
4 Risiko tinggi kehamilan adalah suatu kehamilan
dimana jiwa dan kesehatan ibu atau bayi dapat
terancam
5 Deteksi dini yang dilakukan saat kehamilan
merupakan upaya untuk mencegah kehamilan risiko
tinggi
6 Anemia pada ibu hamil disebabkan salah satunya
karena kekurangan zat
besi
7 Ibu yang menderita kurang darah (Anemia) dapat
melahirkan bayi premature
8 Mengurangi makanan yang mengandung garam
 dapat membantu mengontrol tekanan darah pada ibu
hamil dengan hipertensi
9 Ibu yang mempunyai riwayat keguguran 3 kali atau
lebih berturut-turut pada kehamilan yang lalu
termasuk faktor resiko tinggi kehamilan
10 Sangat penting untuk melakukan pemeriksaan
kehamilan bagi setiap ibu hamil
11 Kehamilan risiko tinggi tidak membahayakan ibu
dan janin
12 Kunjungan ibu hamil adalah kontak langsung antara
ibu hamil dengan tenaga kesehatan untuk
mendapatkan pemeriksaan kehamilan
13 Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan hanya bila
ada keluhan
14 Jiwa ibu dan bayi dapat terancam baik sesudah
maupun sebelum persalinan
15 Ibu hamil dapat mengonsumsi makanan dan
minuman yang mengandung gula tinggi dalam
frekuensi sering
16 Penambahan berat badan yang berlebih dapat
mengakibatkan ukuran janin bertambah dan akan
berdampak pada sulitnya proses persalinan secara
normal
17 Hidup dengan cara yang sehat (hindari rokok,
alkohol, dan sebagainya) serta makan makanan yang
bergizi sesuai kebutuhan selama kehamilan sangat
diperlukan
18 Kehamilan resiko tinggi tidak dapat dicegah
meskipun dengan penatalaksanaan seperti deteksi
dini, pengawasan, perawatan dan pengobatan
19 Ibu dengan letak janin sungsang atau lintang tidak
menimbulkan kesulitan dalam persalinan
20 Kunjungan ibu hamil adalah kontak langsung antara
ibu hamil dengan tenaga kesehatan untuk
\
mendapatkan pemeriksaan kehamilan
B. Persepsi
Berilah tanda chek list (√) pada kolom pernyataan di bawah ini sesuai dengan
jawaban responden
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
A.

No Pernyataan SS S TS STS
1 Setiap ibu hamil yang memeriksakan
kehamilannya harus ditimbang berat badan dan
diukur tinggi badannya.
2 Setiap ibu hamil yang memeriksakan
kehamilannya perlu di ukur tekanan darahnya
3 Setiap ibu hamil yang memeriksakan
kehamilannya harus dinilai gizinya melalui
pengukuran LILA
4 Setiap ibu hamil yang memeriksakan
kehamilannya harus diukur tinggi fundus
uterinya
5 Setiap ibu hamil yang memeriksakan
kehamilannya harus ditentukan presentasi janin
dan denyut jantung janin
6 Setiap ibu hamil yang memeriksakan
kehamilannya tidak seharusnya dilakukan
skrening status imunisasi Tetanus Toksoid (TT)
7 Setiap ibu hamil tidak seharusnya diberikan
tablet Fe sebanyak 90 butir selama kehamilan
kecuali mengalami anemia
8 Setiap ibu hamil tidak seharusnya dilakukan test
laboratorium baik rutin maupun khusus
9 Bagi setiap ibu hamil harus dilakukan
penatalaksanaan kasus dengan tepat
10 Saya menganggap deteksi dini yang baik
melakukan pemeriksaan rutin ke pelayanan
kesehatan
C. Motivasi
Berilah tanda chek list (√) pada kolom pernyataan di bawah ini sesuai dengan
jawaban responden
JAWABAN
No. PERTANYAAN
Ya Tidak
1 Saya pernah mendapatkan informasi tentang deteksi
dini risiko kehamilan dari media massa atau media
elektronik
2 Saya melakukan deteksi dini risiko kehamilan atas
kemauan diri sendiri
3 Apabila saya merasa ada keluhan pada kehamilan
saya, saya baru memeriksakannya ke pelayanan
kesehatan
4 Saya tetap melakukan kunjungan kehamilan untuk
deteksi dini risiko kehamilan meskipun saya sibuk
5 Saya tidak terlalu memperdulikan kondisi kehamilan
saya
6 Saya sering lupa bahwa saya harus memeriksakan
kehamilan karena saya sibuk
7 Saya merawat diri dan kehamilan saya dengan baik
dengan cara melakukan pemeriksaan kehamilan
secara teratur, karena jika tidak melakukan
kunjungan saya tidak mengetahui kondisi kehamilan
saya
8 Saya tidak akan memeriksakan kehamilan saya
karena itu tidak perlu
9 Menurut saya melakukan kunjungan kehamilan
tidak perlu dilakukan karena hanya membuang
waktu
10 Saya tidak melakukan kunjungan kehamilan karena
tidak ada yang mengingatkan
D. Peran Suami
Berilah tanda chek list (√) pada kolom pernyataan di bawah ini sesuai dengan
jawaban responden
JAWABAN
No. PERTANYAAN
Ya Tidak
1 Suami mengingatkan saya untuk melakukan deteksi
dini risiko kehamilan
2 Suami mengantar saya ke pelayanan kesehatan
untuk pemeriksaan kehamilam
3 Suami meluangkan waktu untuk saya saat
pemeriksaan kehamilan
4 Suami menyarankan untuk tidak terlalu banyak
beraktivitas selama kehamilan
5 Suami membantu pekerjaan rumah selama saya
hamil
6 Suami mendukung kegiatan ibu dalam deteksi dini
pada masa kehamilan
7 Suami pernah mencari informasi baik dari media
massa atau media elektronik tentang deteksi dini
risiko kehamilan
8 Suami menyarankan kepada saya untuk selalu
melakukan pemeriksaan kehamilan
9 Suami mengingatkan saya untuk menghindari
makanan yang kurang baik dikonsumsi selama
kehamilan
10 Suami selalu memotivasi saya untuk mengkonsumsi
tablet Fe secara teratur