PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,

Calon Responden

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa DIII Kebidanan

Jakarta Mitra Sejahtera Jambi semester VI, yang bermaksud mengadakan penelitian :

Nama : Lela Monika Br. Hasibuan

NIM : BD 2014 034

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Gambaran Dukungan Keluarga

Tentang Pencegahan Emesis gravidarum Pada Ibu Hamil di Rumah Sakit Ibu dan

Anak Annisa Kota Jambi Tahun 2017”.

Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan sebagai

responden. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya

digunakan untuk kepentingan penelitian.

Maka dengan ini saya mohon kesediaan untuk menjawab pertanyaan-

pertanyaan yang diajukan dalam lembar kuesioner. Atas perhatiannya, saya ucapkan

terima kasih.

Peneliti

Lela Monika Br. Hasibuan

 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,

Peneliti

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...........................

Umur :...........................

Saya bersedia menjadi responden yang akan digunakan dalam proposal karya

tulis ilmiah yang berjudul “Gambaran Dukungan Keluarga Tentang Pencegahan

Emesis gravidarum Pada Ibu Hamil di Rumah Sakit Ibu dan Anak Annisa Kota

Jambi Tahun 2017”.

Demikian persetujuan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Responden

( )
 LEMBAR KUESIONER
GAMBARAN DUKUNGAN KELUARGA TENTANG PENCEGAHAN
EMESIS GRAVIDARUM PADA IBU HAMIL DI RUMAH SAKIT
IBU DAN ANAK ANNISA KOTA JAMBI TAHUN 2017

A. Identitas Responden
Inisial Responden : ………………………………….
Tanggal Pengamatan : ………………………………….
Usia : ………………………………….
Pendidikan : ………………………………….
Pekerjaan : ………………………………….

B. Dukungan Keluarga
Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda chek list (√) pada kolom pernyataan di bawah ini sesuai dengan
jawaban responden

JAWABAN
No. PERNYATAAN
Ya Tidak
1 Keluarga pernah mengikuti penyuluhan kesehatan tentang
pencegahan emesis gravidarum
2 Keluarga pernah mencari informasi tentang pencegahan emesis
gravidarum baik dari media massa atau media elektronik
3 Keluarga pernah memberikan informasi kepada ibu tentang
pencegahan emesis gravidarum
4 Keluarga menyarankan kepada ibu untuk perbanyak waktu
istirahat ditempat tidur
5 Keluarga menganjurkan ibu makan crackers atau roti kering 20-
30 menit sebelum bangun dari tempat tidur
6 Keluarga menyuruh ibu untuk makan 4-5 kali dengan porsi kecil
sebagai pengganti makanan berat
7 Keluarga menganjurkan ibu untuk makan makanan tinggi protein
dan karbohidrat untuk mencegah mual
8 Keluarga mengajak ibu berlibur untuk menghilangi stres selama
masa kehamilan
9 Keluarga menyarankan kepada ibu untuk menghindari makanan
yang berminyak, terlalu pedas
10 Keluarga mengingatkan ibu untuk minum sedikit dan sering tiap
2-3 jam walaupun tidak haus, 10-12 gelas air/hari untuk
C.
menghindari dehidrasi