Bandung, 28 Maret 2019

Kepada:

Yth. Kepala Departemen/ SMF Patologi Anatomi

Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin
Bandung

Sehubungan dengan perawatan kasus klinis yang dilakukan Departemen Ilmu Penyakit
Mulutdi Rumah Sakir Dr. Hasan Sadikin Bandung, maka dengan ini kami:

1. Nama Supervisor : dr. Roland Sidabutar, Sp.BS (K), M.Kes

NIP : 3172032802830005
Pangkat/Gol : Penata/III C
Jabatan : Dosen

2. Nama Residen : Muhammad Ichsan Fachrudin Firdaus

NPM : 130321140001

3. Nama Pasien : Ny Ita Rosita

Usia : 46 tahun
No. CM : 19060249
No Sediaan PA : PB. 191764
Diagnosis : Chordoma a/r clivar region

Memohon untuk dibuatkan data foto (pembesaran 10x, 40x, dan 100x dalam beberapa
anglesetiap pembesaran) slide hasil pemeriksaan histopatologis dari pasien yang
bersangkutan untuk keperluan laporan kasus kami.

Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Supervisor/DPJP Mengetahui,

Ka. Prodi Ilmu Bedah Saraf

dr. Roland Sidabutar, Sp.BS (K), M.Kes Dr. dr. Achmad Adam, Sp. BS (K), M. Sc