PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT

INTENSIF

RUMAH SAKIT HERMINA PURWOKERTO

TAHUN 2019
1. Persentase Kelengkapan dan Kesesuaian Pengisian Formulir Asesmen Awal Medis
RWI

JUDUL INDIKATOR Persentase Kelengkapan dan Kesesuaian Pengisian Formulir Asesmen

Medis Awal RWI
DEFINISI Persentase pengisian formulir asesmen awal RWI yang diisi lengkap dan
OPERASIONAL sesuai oleh dokter (disebut lengkap dan sesuai adalah bila semua kolom
yang ada dalam BRM RWI terisi dengans sesuai)
TUJUAN Meningkatkan pengisian formulir assesmen awal RWI yang lengkap di
PENINGKATAN MUTU RS
DIMENSI MUTU Berorientasi pada pasien
ALASAN PEMILIHAN UU No.29 Th. 2004 tentang Praktik Kedokteran
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah formulir asesmen awal RWI yang diisi lengkap oleh dokter

DENUMERATOR Jumlah formulir asesmen awak yang di pantau

FORMULA ∑ formulir asesmen awal RWI yang diisi lengkap oleh dokter x 100%
PENGUKURAN ∑ formulir asesmen awak yang di pantau
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Insklusi:
Seluruh asesmen RWI

Ekslusi:
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA BRM
METODOLOGI
Statistik: Run Chart
ANALISA DATA
PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit
PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
2. Persentase Kelengkapan dan Kesesuaian Pengisian Formulir Asesmen Awal
Keperawatan RWI

JUDUL INDIKATOR Persentase Kelengkapan dan Kesesuaian Pengisian Formulir Asesmen

Awal Keperawatan RWI
DEFINISI Persentase pengisian formulir asesmen awal RWI yang diisi lengkap dan
OPERASIONAL sesuai oleh perawat/bidan (disebut lengkap dan sesuai adalah bila semua
kolom yang ada dalam BRM RWI terisi dengan sesuai)
TUJUAN Meningkatkan pengisian formulir assesmen awal RWI yang lengkap di
PENINGKATAN MUTU RS
DIMENSI MUTU Berorientasi pada pasien
ALASAN PEMILIHAN UU No.29 Th. 2004 tentang Praktik Kedokteran
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah formulir asesmen awal RWI yang diisi lengkap oleh perawat

DENUMERATOR Jumlah formulir asesmen awal yang di pantau

FORMULA ∑ formulir asesmen awal RWI yang diisi lengkap oleh perawat x 100%
PENGUKURAN ∑ formulir asesmen awak yang di pantau
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Insklusi:
Seluruh asesmen RWI

Ekslusi:
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA BRM
METODOLOGI
Statistik: Run Chart
ANALISA DATA
PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit
PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
3. Persentase Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis

JUDUL INDIKATOR Persentase Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis

DEFINISI Persentase kejadian seluruh dokter spesialis yang melakukan visite pasien
OPERASIONAL secara tepat waktu (disebut tepat waktu adalah sesuai dengan jadwal visite).
Waktu untuk pelaksanaan visite adalah antara pukul 06.00 – 14.00 WIB
TUJUAN
Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian
PENINGKATAN
pelayanan
MUTU
DIMENSI MUTU Berorintasi pada pasien
ALASAN UU No.29 Th. 2004 tentang Praktik Kedokteran
PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah visite dokter spesialis pada pasien yang tepat (≤ pk. 14.00 WIB)
DENUMERATOR Jumlah visite dokter spesialis pada pasien yang merawat
FORMULA ∑ visite dokter spesialis pada pasien yang tepat (≤ pk. 14.00 WIB) x100%
PENGUKURAN ∑ visite dokter spesialis yang merawat
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Seluruh pasien RWI
1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel yang
ada
TARGET SAMPEL 2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30 sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total yang
ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI
Triwulan
ANALISIS DATA
STANDAR ≥ 90%
SUMBER DATA Data RWI dan survey
METODOLOGI
Statistik: Run Chart
ANALISA DATA
PENANGGUNG PIC Data Unit
JAWAB
PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
4. Angka Kematian Ibu dan Bayi

JUDUL INDIKATOR Angka Kematian Ibu dan Bayi

DEFINISI Kematian perempuan pada saat hamil atau kematian dalam kurun waktu
OPERASIONAL 42 hari sejak terminasi kehamilan tanpa memandang lamanya kehamilan,
yakni kematian yang disebabkan karena kehamilannya atau
penanganannya, tetapi bukan karena sebab-sebab lain seperti kecelakaan
dan terjatuh

Angka Kematian Bayi adalah Kematian yang terjadi pada bayi usia 0-11
bulan (termasuk neonatal)
TUJUAN
Tergambarnya kepatuhan pelaporan kematian ibu dan bayi
PENINGKATAN MUTU
DIMENSI MUTU Efisiensi, efektivitas dan Kesinambungan
ALASAN PEMILIHAN 1. UU 44 tahun 2009 tentang RS
INDIKATOR 2. Kepdirjen Yankes No.HK.02.03.I.2630.2016 Tentang IKI Tahun 2016
3. Kamus Indikator Kinerja Badan Layanan Umum Unit Pelaksana
Teknik Vertikal Ditjen Pelayanan Kesehatan Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia Tahun 2016
NUMERATOR Jumlah kematian ibu dan bayi

DENUMERATOR -
FORMULA Jumlah kematian ibu dan bayi
PENGUKURAN
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Insklusi:
Seluruh persalinan di Hermina Purwokerto

Ekslusi:
Seluruh persalinan di luar Hermina Purwokerto
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 0
SUMBER DATA BRM, Statistik
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart

PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit

PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
5. Angka Kejadian Reaksi Transfusi Darah

JUDUL INDIKATOR Angka Kejadian Reaksi Transfusi Darah

DEFINISI Reaksi Tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi
OPERASIONAL akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi,
hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai atau gangguan sistem imun
sebagai akibat pemberian transfusi
TUJUAN Tergambarnnya manajemen risiko terhadap pasien-pasien yang
PENINGKATAN MUTU dilakukan transfusi darah
DIMENSI MUTU Efektifitas, fokus kepada pasien dan keselamtan
ALASAN PEMILIHAN 1. UU no. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
INDIKATOR 2. Kepmenkes No. 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
RS
NUMERATOR Jumlah kejadian reaksi transufi darah

DENUMERATOR -
FORMULA Jumlah kejadian reaksi transufi darah
PENGUKURAN
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Semua reaksi transfusi darah
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Form Pemantauan Transfusi Darah
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart

PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit

PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
6. Persentase Kepatuhan DPJP Terhadap Penggunaan PPK-CP (Clinical Pathway)

JUDUL INDIKATOR Persentase Kepatuhan DPJP Terhadap Penggunaan PPK-CP (Clinical

Pathway)

DEFINISI Keptuhan terhadap PPK-CP adalah kepatuhan para DPJP dalam

OPERASIONAL menggunakan PPK-CP untuk memberikan asuhan klinis pasien secra
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya
variasi proses asuhan

TUJUAN Kendali mutu, biaya dan ketepatan penatalaksanaan pengobatan pasien

PENINGKATAN MUTU sesuai standar
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
ALASAN PEMILIHAN 1. UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
INDIKATOR 2. Kepmenkes No. 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
RS
NUMERATOR Jumlah formulir clinical pathway yang diisi lengkap oleh dokter
DENUMERATOR Jumlah formulir clinical pathway yang dipantau
FORMULA Jumlah formulir clinical pathway yang diisi lengkap oleh dokter x 100%
PENGUKURAN Jumlah formulir clinical pathway yang dipantau
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Inklusi:
Kasus sesuai PPK-CP

Ekslusi:
Pasien yang meminta pulang sendiri dan pasien meninggal
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 100 %
SUMBER DATA BRM
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart
PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit
PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
7. Persentase Pengisian Kelengkapan dan Kesesuaian Formulir CPPT Pada Pasien Anak

JUDUL INDIKATOR Persentase Pengisian Kelengkapan dan Kesesuaian Formulir

CPPT Pada Pasien Anak

DEFINISI OPERASIONAL Persentase pengisian formulir CPPT yang diisi lengkap dan
sesuai, dibandingkan dengan jumlah sampel CPPT yang
dipantau pada pasien anak

Keterangan:

a. Disebut lengkap adalah bila semua kolom yang ada dalam

formulir CPPT terisi

b. Disebut sesuai adalah kesesuaian data dengan diagnosa dan

tatalaksana

TUJUAN PENINGKATAN
Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien
MUTU

DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien

ALASAN PEMILIHAN 1. UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

INDIKATOR
2. Kepmenkes No.129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan
Minimal RS

3. Permenkes Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan

Pasien RS

Jumlah formulir CPPT yang diisi lengkap dan sesuai pada pasien
NUMERATOR
anak

DENUMERATOR Jumlah formulir CPPT yang dipantau pada pasien anak

FORMULA PENGUKURAN Jumlah formulir CPPT yang diisi lengkap dan sesuai pada pasien
anak x 100%

Jumlah formulir CPPT yang dipantau pada pasien anak

METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA

CAKUPAN DATA Seluruh CPPT RWI

TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total
sampel yang ada
 2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil
adalah 30 sampel

3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10%
dari total yang ada

FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA

FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA

STANDAR 100 %

SUMBER DATA BRM

METODOLOGI ANALISA
Statistik: Run Chart
DATA

PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit

PENGUMPUL DATA

PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina

Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu

8. Persentase Kesesuaian Penggunaan Antibiotik dengan PPK-CP
JUDUL INDIKATOR Persentase Kesesuaian Penggunaan Antibiotik dengan PPK-CP

DEFINISI OPERASIONAL Kesesuaian penggunaan antibiotik dengan PPK-CP adalah

antibiotik yang digunakan telah sesuai berdasarkan PPK-CP yang
telah ditetapkan

TUJUAN PENINGKATAN Menekan variasi pengobatan berdasarkan ketepatan

MUTU penatalaksanaan pengobatan pasien sesuai standar

DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan

ALASAN PEMILIHAN 1. UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

INDIKATOR
2. Kepmenkes No. 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal RS

NUMERATOR Jumlah penggunaan antibiotik yang sesuai dengan PPK – CP

Jumlah kasus pemberian antibiotik sesuai PPK – CP yang

DENUMERATOR
dipantau

FORMULA PENGUKURAN Σ Penggunaan antibiotik yang sesuai dengan PPK - CP x100%

Σ Kasus pemberian antibiotik sesuai PPK – CP yang dipantau

METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA

CAKUPAN DATA Seluruh kasus berdasarkan PPK – CP yang telah ditetapkan

1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total
sampel yang ada

2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil

TARGET SAMPEL
adalah 30 sampel

3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10%
dari total yang ada

FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA

FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA

STANDAR 100%

SUMBER DATA BRM (Formulir PPK - CP)

METODOLOGI ANALISA
Statistik: Run Chart
DATA

PENANGGUNG JAWAB PIC Data

PENGUMPUL DATA

PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina

Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu

9. Angka Kejadian Plebitis

JUDUL INDIKATOR Angka Kejadian Plebitis

DEFINISI Phlebitis adalah Kondisi ketika pembuluh darah vena pada pasien yang
OPERASIONAL terpasang intravena perifer line mengalami inflamasi atau peradangan.
Peradangan ini dapat menyebabkan nyeri, kemerahan dan bengkak
TUJUAN a. Mendapatkan data dasar insiden rate Phlebitis
PENINGKATAN MUTU
b. Menurunkan insiden rate Phlebitis di RS Hermina

DIMENSI MUTU Keselamatan pasien, Kenyamanan

ALASAN PEMILIHAN Permenkes RI no 27 Tahun 2017 tentang Pencegahan dan Pengendalian
INDIKATOR Infeksi
NUMERATOR Jumlah Kejadian Plebitis

DENUMERATOR -
FORMULA Jumlah Kejadian Plebitis
PENGUKURAN
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Inklusi:
a. Seluruh pasien yang terpasang IV line

b. Demam >380C, nyeri, eritema, panas pada vaskuler yang terlibat

Esklusi:
TARGET SAMPEL Seluruh kejadian plebitis di RS Hermina

FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 0
SUMBER DATA Rekam Medis, Laporan Survailens Infeksi RS, Catatan Data
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart

PENANGGUNG JAWAB IPCLN

PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
10. Persentase Ketepatan Identifikasi Pasien

JUDUL INDIKATOR Persentase ketepatan identifikasi pasien

DEFINISI Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
OPERASIONAL menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh
petugas pada saat, antara lain :
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan spesimen
5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran kepatuhan identifikasi pasien dilakukan dengan :
a. Petugas meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir,
khusus untuk Radiologi : ditanyakan kondisi saat ini sedang hamil
atau tidak
b. Petugas melakukan pencocokan secara visual antara gelang identitas
dengan rekam medis pada pasien rawat inap dan dengan kertas nomor
tunggu pada pasien rawat jalan
TUJUAN Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan
PENINGKATAN MUTU pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien dan fokus kepada pasien
ALASAN PEMILIHAN Menjamin keamanan dan keselamatan pasien dalam proses pengobatan
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi pasien secara benar
DENUMERATOR Jumlah proses identifikasi yang diobservasi
FORMULA Σ Proses yang telah dilakukan identifikasi pasien secara benar x 100%
PENGUKURAN Σ Proses identifikasi yang diobservasi
METODOLOGI Sensus Harian
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Verifikasi verbal dan visual dilakukan pada saat pertemuan awal dan
serah terima antar shift
Verifikasi visual dilakukan pada pertemuan berikutnya (dalam shift
dengan orang yang sama)
Pasien rawat inap yang dilakukan ketepatan identifikasi pada 6 moment
yaitu :
1. Memberikan obat/terapi
2. Melakukan tindakan
 3. Pengambilan specimen (darah, feses, urin)
4. Mengantar bayi
5. Pemberian transufi darah
6. Pemeriksaan penunjang
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Survey
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart

PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit

PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
11. Persentase Penerapan Komunikasi Efektif Perawat/Bidan dengan CABAK

JUDUL INDIKATOR Persentase Penerapan Komunikasi Efektif Perawat/Bidan dengan

CABAK di RWI
DEFINISI Persentase komunikasi efektif dari perawat/bidan dengan verifikasi
OPERASIONAL terhadap akurasi instruksi verbal/lisan dari dokter dengan "CABAK",
dibandingkan dengan jumlah sampel instruksi verbal/lisan dari dokter
yang dipantau
Keterangan : Komunikasi efektif adalah melakukan verifikasi terhadap
akurasi instruksi verbal/lisan yang diterima dari dokter dengan "Cabak"
atau "TulBaKon" dalam waktu 1 x 24 jam, sebelum BRM diserahkan ke
Medical Record
TUJUAN
Meningkatkan komunikasi efektif dan keselamatan pasien
PENINGKATAN MUTU
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien dan kesenimbangan pasien
ALASAN PEMILIHAN Masih ada instruksi verbal/lisan dari Dokter yang tidak dilakukan
INDIKATOR verifikasi.
NUMERATOR Jumlah form khusus perintah yang diisi lengkap dan sesuai
DENUMERATOR Jumlah sampel form khusus perintah yang disurvei
FORMULA Σ Form khusus perintah yang diisi lengkap dan sesuai x 100%
PENGUKURAN Σ Sampel form khusus perintah yang disurvei
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Semua instruksi via telepon/lisan/elektronik yang pertama kali dilakukan
pada pelayanan rawat inap menggunakan methode CABAK atau
TulBaKon
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Formulir khusus perintah
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart
PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit
PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
 12. Persentase Kepatuhan Cuci Tangan Petugas

JUDUL INDIKATOR Persentase Kepatuhan Cuci Tangan Petugas

DEFINISI Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang
OPERASIONAL dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata
terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara
di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir atau dengan
cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)
Penilaian ini berdasarkan dilakukan atau tidaknya cuci tangan
dalam five moments for hand hygiene (lima momen cuci tangan)
yang ditetapkan oleh WHO. Lima momen tersebut adalah:
1. Sebelum bersentuhan dengan pasien
2. Sebelum melakukan prosedur bersih/steril
3. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien risiko tinggi
4. Setelah bersentuhan dengan pasien
5. Setelah bersentuhan dengan lingkungan sekitar pasien
Ada enam langkah hand hygiene yang telah ditetapkan oleh WHO.
Langkah-langkah tersebut dimulai dengan meratakan sabun dengan
menggosokkan pada kedua telapak tangan. Kemudian menggosok
punggung tangan dan sela-sela jari, menggosok kedua telapak dan
sela-sela jari kedua tangan, menggosok kedua punggung tangan
dengan posisi kedua tangan saling mengunci, menggosok ibu jari
kiri dengan diputar dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya.
Terakhir mengusap ujung kuku tangan kanan dengan diputar di
telapak tangan kiri dan sebaliknya, kemudian bilas.
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas
di ruangan (dokter dan perawat). Kegiatan 6 langkah cuci tangan di
kerjakan dengan baik dan benar setiap hari.
TUJUAN
PENINGKATAN Meningkatkan kepatuhan kebersihan tangan
MUTU
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
ALASAN PEMILIHAN Masih ada petugas yang tidak melakukan kebersihan tangan
INDIKATOR
Jumlah petugas yang di survey dalam melaksanakan 6 langkah cuci
NUMERATOR
tangan dalam penerapan 5 moment cuci tangan
DENUMERATOR Jumlah petugas yang di survey
FORMULA Jumlah petugas yang di survey dalam melaksanakan 6 langkah cuci
PENGUKURAN tangan dalam penerapan 5 moment cuci tangan x 100%
Jumlah petugas yang di survey
 METODOLOGI Sensus Harian
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Petugas yang mempunyai kesempatan melakukan cuci tangan 5
moment
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total
sampel yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah
30 sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari
total yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI
Triwulan
ANALISIS DATA
STANDAR ≥ 85%
SUMBER DATA Laporan survey IPCN RS
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart

PENANGGUNG PIC Data Unit

JAWAB PENGUMPUL
DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu

13. Persentase Penerapan Manajemen Risiko Jatuh Tinggi

JUDUL INDIKATOR Persentase Penerapan Manajemen Risiko Jatuh Tinggi

DEFINISI Persentase pasien dengan risiko jatuh tinggi yang telah dilakukan
OPERASIONAL manajemen risiko jatuh dibandingkan jumlah pasien resiko jatuh tinggi
TUJUAN
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
PENINGKATAN MUTU
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
ALASAN PEMILIHAN Bagian indikator dari keperawatan
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan manajemen risiko jatuh tinggi

DENUMERATOR Jumlah pasien yang beresiko jatuh tinggi

FORMULA Σ Jumlah pasien yang dilakukan manajemen risiko jatuh tinggi x 100%
PENGUKURAN Σ Jumlah pasien yang beresiko jatuh tinggi
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Inklusi: Kejadian pasien risiko jatuh tinggi
Eklusi: Kejadian pasien risiko jatuh sedang dan rendah
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Formulir asesmen manajemen risiko jatuh
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart

PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit

PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu