PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT

KAMAR OPERASI

RUMAH SAKIT HERMINA PURWOKERTO

TAHUN 2019
1. Persentase Kelengkapan dan Kesesuaian Pengisian Formulir Assesmen Medis Operatif
JUDUL INDIKATOR Persentase Kelengkapan dan Kesesuaian Pengisian Formulir Assesmen
Medis Operatif
DEFINISI Persentase pengisian assesmen perioperatif yang diisi lengkap dan sesuai
OPERASIONAL oleh dokter (disebut lengkap adalah bila semua kolom yang ada dalam
BRM Ass Perioperatif terisi dengan sesuai), dibandingkan formulir
assesmenPerioperatif yang dipantau
TUJUAN Meningkatkan pengisian formulir Perioperatif Nursing Care Plan yang
PENINGKATAN MUTU lengkap
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
ALASAN PEMILIHAN UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah formulir assesmen Perioperatifyang diisi lengkap oleh dokter

DENUMERATOR Jumlah sampel formulir assesmen Perioperatifyang dipantau

FORMULA Σ Formulir assesmen Perioperatif yang diisi lengkap oleh dokter x100%
PENGUKURAN Σ Sampel formulir assesmenPerioperatif yang dipantau
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Inklusi:
Pasien yang mendapatkan pelayanan di kamar operasi dengan anestesi
regional dan umum

Esklusi :
Pasien operasi dengan anestesi local
1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
TARGET SAMPEL
sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA BRM
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart
PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit
PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
2. Persentase Kelengkapan dan Kesesuaian Pengisian Formulir Perioperatif Nursing Care Plan
JUDUL INDIKATOR Persentase Kelengkapan dan Kesesuaian Pengisian Formulir
Perioperatif Nursing Care Plan (PNCP)
DEFINISI Persentase pengisian formulir Perioperatif Nursing Care Plan yang diisi
OPERASIONAL lengkap dan sesuai (dikatakan lengkap bila semua kolom terisi dengan
sesuai), dibandingkan formulir Perioperatif Nursing Care Plan yang
dipantau
TUJUAN Meningkatkan pengisian formulir Perioperatif Nursing Care Plan yang
PENINGKATAN MUTU lengkap
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
ALASAN PEMILIHAN UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah formulir Perioperatif Nursing Care Plan yang diisi lengkap
DENUMERATOR Jumlah sampel formulir Perioperatif Nursing Care Plan yang dipantau
FORMULA Σ Formulir Perioperatif Nursing Care Plan yang diisi lengkap x100%
PENGUKURAN
Σ Sampel formulir Perioperatif Nursing Care Plan yang dipantau
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Inklusi:
Pasien yang mendapatkan pelayanan di kamar operasi dengan anestesi
regional dan umum

Esklusi :
Pasien operasi dengan anestesi local
1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
TARGET SAMPEL
sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari
total yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA BRM (Formulir Asesmen Perioperatif)
METODOLOGI
Statistik: Run Chart
ANALISA DATA
PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit
PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
3. Persentase Kelengkapan dan Kesesuaian Pengisian Asesmen Pra Anestesi Pra Sedasi

JUDUL INDIKATOR Persentase Kelengkapan dan Kesesuaian Pengisian Asesmen Pra

Anestesi Pra Sedasi
DEFINISI Persentase pengisian formulir asesmen pra anestesi pra sedasi diisi
OPERASIONAL lengkap oleh perawat dan dokter anestesi (diisi lengkap dan sesuai bila
semua kolom pada formulir asesmen pra anestesi pra sedasi terisi
lengkap dan sesuai)
TUJUAN
Pengelolaan persiapan operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien
PENINGKATAN MUTU
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien dan fokus kepada pasien
ALASAN PEMILIHAN Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan
INDIKATOR keselamatan pasien
NUMERATOR Jumlah assesmen pra anestesi pra sedasi yang diisi lengkap

DENUMERATOR Jumlah assesmen pra anestesi pra sedasi

FORMULA Jumlah assesmen pra anestesi pra sedasi yang di isi lengkap x 100%
PENGUKURAN Jumlah assesmen pra anestesi pra anestesi
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Inklusi:
Pasien yang mendapatkan pelayanan di kamar operasi dengan anestesi
regional dan umum

Esklusi :
Pasien operasi dengan anestesi local
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA BRM
METODOLOGI
Statistik: Run Chart
ANALISA DATA
PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit
PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
4. Angka Kematian Ibu dan Bayi

JUDUL INDIKATOR Angka Kematian Ibu dan Bayi

DEFINISI Kematian perempuan pada saat hamil atau kematian dalam kurun waktu
OPERASIONAL 42 hari sejak terminasi kehamilan tanpa memandang lamanya kehamilan,
yakni kematian yang disebabkan karena kehamilannya atau
penanganannya, tetapi bukan karena sebab-sebab lain seperti kecelakaan
dan terjatuh

Angka Kematian Bayi adalah Kematian yang terjadi pada bayi usia 0-11
bulan (termasuk neonatal)
TUJUAN
Tergambarnya kepatuhan pelaporan kematian ibu dan bayi
PENINGKATAN MUTU
DIMENSI MUTU Efisiensi, efektivitas dan Kesinambungan
ALASAN PEMILIHAN 1. UU 44 tahun 2009 tentang RS
INDIKATOR 2. Kepdirjen Yankes No.HK.02.03.I.2630.2016 Tentang IKI Tahun 2016
3. Kamus Indikator Kinerja Badan Layanan Umum Unit Pelaksana
Teknik Vertikal Ditjen Pelayanan Kesehatan Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia Tahun 2016
NUMERATOR Jumlah kematian ibu dan bayi

DENUMERATOR -
FORMULA Jumlah kematian ibu dan bayi
PENGUKURAN
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Insklusi:
Seluruh persalinan di Hermina Purwokerto

Ekslusi:
Seluruh persalinan di luar Hermina Purwokerto
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 0
SUMBER DATA BRM, Statistik
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart

PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit

PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
5. Persentase Kelengkapan dan Kesesuaian Pengisian Formulir Pemantauan Anestesi

JUDUL INDIKATOR Persentase Kelengkapan dan Kesesuaian Pengisian Formulir Pemantauan

Anestesi
DEFINISI Persentase pengisian formulir pemantauan diisi lengkap oleh perawat
OPERASIONAL dan dokter anestesi (diisi lengkap dan sesuai bila semua kolom pada
formulir pemantauan anestesi terisi lengkap dan sesuai)
TUJUAN Pengelolaan pelaksanaan anestesi yang berorientasi pada keselamatan
PENINGKATAN MUTU pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien dan fokus kepada pasien
ALASAN PEMILIHAN Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan
INDIKATOR keselamatan pasien
NUMERATOR Jumlah formuir pemantauan anestesi yang diisi lengkap

DENUMERATOR Jumlah formuir pemantauan anestesi

FORMULA Jumlah formuir pemantauan anestesi yang di isi lengkap x 100%
PENGUKURAN Jumlah formuir pemantauan anestesi
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Inklusi:
Pasien yang mendapatkan pelayanan di kamar operasi dengan anestesi
regional dan umum

Esklusi :
Pasien operasi dengan anestesi local
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA BRM
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart
PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit
PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
6. Angka Konversi Tindakan Anestesi dari Lokal/Regional menjadi Umum

JUDUL INDIKATOR Angka Konversi Tindakan Anestesi dari Lokal/Regional menjadi Umum

DEFINISI Angka Konversi Tindakan Anestesi dari Lokal/Regional menjadi Umum

OPERASIONAL Adalah pemantauan perubahan anestesi saat tindakan operasi
TUJUAN
Pengelolaan persiapan operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien
PENINGKATAN MUTU
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
ALASAN PEMILIHAN Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan
INDIKATOR keselamatan pasien
Jumlah pasien dengan Konversi Tindakan Anestesi dari Lokal/Regional
NUMERATOR
menjadi Umum
DENUMERATOR -
FORMULA Jumlah pasien dengan Konversi Tindakan Anestesi dari Lokal/Regional
PENGUKURAN menjadi Umum
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Inklusi:
Pasien yang mendapatkan pelayanan di kamar operasi dengan anestesi
lokal, regional dan umum
Eklusi: -
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 0
SUMBER DATA BRM
METODOLOGI
Statistik: Run Chart
ANALISA DATA
PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit
PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
7. Angka Diskrepansi Diagnosis Pre dan Post Operasi

JUDUL INDIKATOR Angka Diskrepansi Diagnosis Pre dan Post Operasi

DEFINISI Angka Diskrepansi Diagnosis Pre dan Post Operasi adalah perbedaan
OPERASIONAL diagnosis saat dilakukan asesmen perioperatif oleh operator dan diagnosis
pasca operasi
TUJUAN Pengelolaan persiapan operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien
PENINGKATAN MUTU
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
ALASAN PEMILIHAN Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan
INDIKATOR keselamatan pasien
NUMERATOR Jumlah pasien diagnosis post operasi berbeda dengan preoperasi
DENUMERATOR -
FORMULA Jumlah pasien diagnosis post operasi berbeda dengan preoperasi
PENGUKURAN
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Inklusi:
Pasien yang mendapatkan pelayanan di kamar operasi dengan anestesi
regional dan umum

Esklusi :
Pasien operasi dengan anestesi local
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 0
SUMBER DATA BRM
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart

PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit

PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
8. Persentase Pemantauan Efek Samping Sedasi dan Moderat

JUDUL INDIKATOR Persentase Pemantauan Efek Samping Sedasi dan Moderat

DEFINISI Pemantauan efek samping sedasi dan moderat adalah monitoring efek
OPERASIONAL samping pasien setelah dilakukan sedasi agar dapat terpantau kondisi
pasien stabil
TUJUAN Pengelolaan persiapan operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien
PENINGKATAN MUTU
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
ALASAN PEMILIHAN Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan
INDIKATOR keselamatan pasien
Jumlah tindakan anestesi yang dilakukan pemantauan efek samping
NUMERATOR
sedasi
DENUMERATOR Jumlah tindakan anestesi yang di pantau
FORMULA Jumlah tindakan anestesi yang dilakukan pemantauan efek samping
PENGUKURAN sedasi x 100%
Jumlah tindakan anestesi yang di pantau
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Inklusi:
Pasien yang mendapatkan pelayanan di kamar operasi dengan anestesi

Esklusi :
Pasien operasi dengan anestesi local
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 0
SUMBER DATA BRM
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart

PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit

PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
9. Persentase Kesesuaian Penggunaan Antibiotik Profilaksis Bedah

JUDUL INDIKATOR Persentase Kesesuaian Penggunaan Antibiotik Profilaksis Bedah

DEFINISI Tindakan yang dilakukan sebelum dilaksanakannya operasi dengan
OPERASIONAL pemberian profilaksis antibiotik sesuai
TUJUAN 1. Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
PENINGKATAN MUTU 2. Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
DIMENSI MUTU Efektifitas, fokus kepada pasien dan keselamtan
ALASAN PEMILIHAN 1. Kepmenkes RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
INDIKATOR Rumah Sakit
2. Permenkes No. 72 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Farmasi
3. Kepmenkes RI nomor 159/Menkes/SK/V/2014 tentang Formularium
Nasional
4. Kepmenkes No.129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
RS
5. Kamus Indikator Kinerja Badan Layanan Umum Unit Pelaksana Teknik
Vertikal Ditjen Pelayanan Kesehatan Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia
Jumlah pemberian antibiotik profilaksis pada pasien bedah anak < 1 jam
NUMERATOR
sebelum operasi
DENUMERATOR Jumlah seluruh pemberian antibiotik profilaksis sebelum operasi
FORMULA ∑ Pemberian antibiotik profilaksis pada pasien bedah< 1 jam sebelum
PENGUKURAN operasix 100%
∑ seluruh pemberian antibiotik profilaksis sebelum operasi
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Inklusi:
Pasien yang diberikan antibiotic profilaksis 1 jam sebelum operasi

Ekslusi: -
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA BRM
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart

PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit

PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
10. Angka Penarikan Implan (Recall)

JUDUL INDIKATOR Angka Penarikan Implan (RECALL)

DEFINISI Jumlah kejadian implan yang dipasang dilakukan penarikan kembali
OPERASIONAL (recall)
TUJUAN Peningkatan keselamatan pada pasien dengan pemasangan implant di
PENINGKATAN MUTU kamar operasi
DIMENSI MUTU Efisiensi, Efektifitas dan Kesinambungan
ALASAN PEMILIHAN 1. Permenkes No. 62 Tahun 2017 tentang Izin Edar Alat Kesehatan
INDIKATOR Diagnostik In Vitro dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga
Jumlah kejadian impang yang dipasang dilakukan penarikan kembali
NUMERATOR
(recall)
DENUMERATOR -
FORMULA Jumlah kejadian impang yang dipasang dilakukan penarikan kembali
PENGUKURAN (recall)
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Inklusi:
Seluruh Penarikan Implan (RECALL)

Ekslusi: -
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 0
SUMBER DATA BRM, Form Laporan Operasi
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart

PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit

PENGUMPUL DATA
Kainst OK
PENANGGUNG JAWAB
 PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu

11. Angka Keterlambatan Operasi SC Cito (> 30 menit)

JUDUL INDIKATOR Persentase Keterlambatan Operasi SC Cito (> 30 menit)

DEFINISI Keterlambatan Operasi SC adalah rata-rata lama waktu dari rencana
OPERASIONAL operasi sampai dengan operasi dilaksanakan tidak dari > 30 menit.
TUJUAN Tergambarnya pelayanan ibu dalam penjadwalan operasi sehingga
PENINGKATAN MUTU Waktu Operasi Sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
DIMENSI MUTU Efisiensi, Efektifitas dan Kesinambungan
ALASAN PEMILIHAN 1. Kepmenkes No. 129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan
INDIKATOR Minimal RS
2. Kepdirjen Yankes No. HK.02.03.I.2630.2016 tentang Pedoman
Teknis Penilaian Indikator Kinerja Individu Tahun 2016
3. Kamus Indikator Kinerja Badan Layanan Umum Unit Pelaksana
Teknik Vertikal Ditjen Pelayanan Kesehatan Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia Tahun 2016
NUMERATOR Jumlah keterlambatan operasi sc cito > 30 menit
DENUMERATOR -
FORMULA Jumlah keterlambatan operasi sc cito > 30 menit
PENGUKURAN
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Inklusi:
Seluruh operasi sc cito

Ekslusi:
Seluruh operasi sc elektif
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 0
SUMBER DATA BRM, Form Laporan Operasi
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart

PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit

PENGUMPUL DATA
 Kainst OK
PENANGGUNG JAWAB

PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina

Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
12. Persentase Penundaan Operasi Elefktif

JUDUL INDIKATOR Persentase Penundaan Operasi Elefktif

DEFINISI Penundaan operasi elektif adalh perubahan jadwal operasi yang

OPERASIONAL direncanakan. Operasi elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan ibu dalam penjadwalan operasi
PENINGKATAN MUTU sehingga Waktu Operasi Sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
DIMENSI MUTU Efisiensi, Efektifitas dan Kesinambungan
ALASAN PEMILIHAN 1. Kepmenkes No. 129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan
INDIKATOR Minimal RS
2. Kepdirjen Yankes No. HK.02.03.I.2630.2016 tentang Pedoman
Teknis Penilaian Indikator Kinerja Individu Tahun 2016
3. Kamus Indikator Kinerja Badan Layanan Umum Unit Pelaksana
Teknik Vertikal Ditjen Pelayanan Kesehatan Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia Tahun 2016
NUMERATOR Jumlah operasi elektif yang dilakukan dari jadwal
DENUMERATOR Seluruh operasi elektif yang dilakukan
FORMULA Jumlah operasi elektif yang dilakukan ≤ 2 jam dari jadwalx 100%
PENGUKURAN
Seluruh operasi elektif yang dilakukan
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Inklusi:
RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi yang dijadwlakan RS
Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: Semua pasien yang dilakukan
tindakan

Ekslusi:
Penundaan atas indikasi medis
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 5
SUMBER DATA Data Unit OK
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart

PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit

PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
13. Persentase Ketepatan Identifikasi Pasien

JUDUL INDIKATOR Persentase ketepatan identifikasi pasien

DEFINISI Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
OPERASIONAL menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh
petugas pada saat, antara lain :
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan spesimen
5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran kepatuhan identifikasi pasien dilakukan dengan :
a. Petugas meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir,
khusus untuk Radiologi : ditanyakan kondisi saat ini sedang hamil
atau tidak
b. Petugas melakukan pencocokan secara visual antara gelang identitas
dengan rekam medis pada pasien rawat inap dan dengan kertas nomor
tunggu pada pasien rawat jalan
TUJUAN Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan
PENINGKATAN MUTU pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien dan fokus kepada pasien
ALASAN PEMILIHAN Menjamin keamanan dan keselamatan pasien dalam proses pengobatan
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi pasien secara benar

DENUMERATOR Jumlah proses identifikasi yang diobservasi

FORMULA Σ Proses yang telah dilakukan identifikasi pasien secara benar x 100%
PENGUKURAN
Σ Proses identifikasi yang diobservasi
METODOLOGI Sensus Harian
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA 1. Seluruh pasien
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Survey
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart

PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit

PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
14. Persentase Checklist Keselamatan Pasien di Kamar Operasi

JUDUL INDIKATOR Persentase Checklist Keselamatan Pasein di Kamar Operasi

DEFINISI Kelengkapan Checklist Keselamtan Operasi adalah pengisian setiap poin

OPERASIONAL pada formulir Checklist Keselamatan Operasi tanpa terkecuali yang
dilakukan oleh dokter dan perawat. Disebut lengkap bila setiap poin
dalam formulir terisi lengkap, antara lain: sign in, time out, sign out
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan pembedahan serta tergambarnya
PENINGKATAN MUTU tanggung jawab dokter dalam melakukan pengisian persetujuan tindakan
medis
Efisiensi, efektifitas, fokus kepada pasien, kesinambungan dan
DIMENSI MUTU
keselamatan
ALASAN PEMILIHAN 1. Permenkes Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
INDIKATOR 2. Kepdirjen Yankes No. HK.02.03.I.2630.2016 tentang Pedoman
Teknis Penilaian Indikator Kinerja Individu Tahun 2016
Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap
NUMERATOR checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu
disertai tandatangan dan penulisan jam pengisian
DENUMERATOR Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
FORMULA N x 100%
PENGUKURAN D
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Insklusi:
Operasi yang dilakukan di ruang OK

Ekslusi: -
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA BRM
METODOLOGI
Statistik: Run Chart
ANALISA DATA
PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit
PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
15. Persentase Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi

JUDUL INDIKATOR Persentase Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi

DEFINISI Persentase Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi adalah pemantauan

OPERASIONAL pengisian formulir penandaan lokasi operasi yang lengkap dan sesuai
meliputi adanya label identitas, simbol penandaan, tanda tangan dan
nama pasien/keluarga, dokter, dan perawat
TUJUAN
Pengelolaan persiapan operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien
PENINGKATAN MUTU
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
ALASAN PEMILIHAN Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan
INDIKATOR keselamatan pasien
NUMERATOR Jumlah pasien diagnosis post operasi berbeda dengan preoperasi

DENUMERATOR Jumlah pasien operasi

FORMULA Jumlah pasien diagnosis post operasi berbeda dengan preoperasi x 100%
PENGUKURAN
Jumlah pasien operasi
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Inklusi:
Pasien dengan kriteria penandaan lokasi operasi sesuai SPO

Ekslusi :
Pasien SC, kuret, appendektomi, laparotomi, operasi gigi, luka bakar,
sirkumsisi, histerektomi, hemoroidektomi, endoskopi, dan kasus yang
membutuhkan intervensi
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA BRM
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart
PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit
PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
16. Persentase Kepatuhan Perawat/Bidan dengan 6 Langkah Cuci Tangan & 5 Moment

JUDUL INDIKATOR Persentase Kepatuhan Perawat/Bidan dengan 6 Langkah Cuci Tangan &
5 Moment
DEFINISI Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan
OPERASIONAL untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan
menggunakan sabun dan air mengalir atau dengan cairan berbasis alkohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)

Penilaian ini berdasarkan dilakukan atau tidaknya cuci tangan dalam five
moments for hand hygiene (lima momen cuci tangan) yang ditetapkan
oleh WHO. Lima momen tersebut adalah:

1. Sebelum bersentuhan dengan pasien

2. Sebelum melakukan prosedur bersih/steril
3. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien risiko tinggi
4. Setelah bersentuhan dengan pasien
5. Setelah bersentuhan dengan lingkungan sekitar pasien
Ada enam langkah hand hygiene yang telah ditetapkan oleh WHO.
Langkah-langkah tersebut dimulai dengan meratakan sabun dengan
menggosokkan pada kedua telapak tangan. Kemudian menggosok
punggung tangan dan sela-sela jari, menggosok kedua telapak dan selasela
jari kedua tangan, menggosok kedua punggung tangan dengan posisi
kedua tangan saling mengunci, menggosok ibu jari kiri dengan diputar
dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya. Terakhir mengusap ujung
kuku tangan kanan dengan diputar di telapak tangan kiri dan sebaliknya,
kemudian bilas.

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di

ruangan (dokter dan perawat). Kegiatan 6 langkah cuci tangan di kerjakan
dengan baik dan benar setiap hari.
TUJUAN
Meningkatkan kepatuhan kebersihan tangan
PENINGKATAN MUTU
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
ALASAN PEMILIHAN Masih ada petugas yang tidak melakukan kebersihan tangan
INDIKATOR
Jumlah petugas (perawat/bidan) yang di survey dalam melaksanakan 6
NUMERATOR
langkah cuci tangan dalam penerapan 5 moment cuci tangan
DENUMERATOR Jumlah petugas (perawat/bidan) yang di survey
FORMULA Jumlah petugas (perawat/bidan) yang di survey dalam melaksanakan 6
PENGUKURAN langkah cuci tangan dalam penerapan 5 moment cuci tangan x 100%
Jumlah petugas (perawat/bidan) yang di survey
METODOLOGI Sensus Harian
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Petugas yang mempunyai kesempatan melakukan cuci tangan 5 moment
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR ≥85%
SUMBER DATA Laporan survey IPCN RS
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart

PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit

PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu