PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT

KAMAR OPERASI (OK)

RUMAH SAKIT HERMINA KARAWANG

TAHUN 202
1. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Medis RWI Pada Pasien Trauma
JUDUL INDIKATOR Angka Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Medis RWI Pada Pasien
Trauma
ALASAN PEMILIHAN UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
INDIKATOR
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan dan Keselamatan pasien
TUJUAN Meningkatkan kepatuhan pengisian asesmen pra operatif
PENINGKATAN MUTU
DEFINISI Angka pengisian asesmen RWI yang tidak diisi lengkap dan tidak sesuai
OPERASIONAL oleh dokter operator (disebut lengkap adalah bila semua kolom yang ada
dalam BRM Ass RWI terisi dengan sesuai), dibandingkan formulir
assesmen RWI yang dipantau.
Berdasarkan rencana tindakan pasien pada awal masuk rawat inap dan
dalam periode perawatan.
JENIS INDIKATOR Outcome
NUMERATOR Jumlah asesmen RWI pada pasien trauma yang tidak diisi lengkap oleh
dokter operator
DENUMERATOR Jumlah asesmen RWI yang dipantau
TARGET PENCAPAIAN 0%
KRITERIA INKLUSI & Inklusi:
EKSLUSI Pasien yang mendapatkan pelayanan di kamar operasi dengan anestesi
regional dan umum

Esklusi :
Pasien operasi dengan anestesi local
FORMULA Σ asesmen pra operatif yang tidak diisi lengkap dan tidak sesuai oleh
dokter x100%
Σ asesmen pra operatif yang dipantau
SUMBER DATA BRM
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Triwulan
CARA PENGUMPULAN Retrospektif
DATA
SAMPEL 1. Bila jumlah sampel < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah sampel antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
 3. Bila jumlah sampel > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
RENCANA ANALISIS Statistik: Run Chart
INSTRUMEN Worksheet asesmen pra operatif
PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit
2. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Formulir Perioperatif Nursing Care Plan Pada Pasien
Trauma
JUDUL INDIKATOR Angka Ketidaklengkapan Pengisian Formulir Perioperatif Nursing Care
Plan (PNCP) Pada Pasien Trauma
DASAR PEMIKIRAN Kebijakan Direktur Nomor 046/KEP-DIR/RSHKRW/III/2020 tentang
Pedoman Pengorganisasian Pengelolaan Instalasi Kamar Operasi
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Meningkatkan pengisian formulir Perioperatif Nursing Care Plan yang
lengkap
DEFINISI Angka pengisian formulir Perioperatif Nursing Care Plan yang tidak
OPERASIONAL diisi lengkap dan tidak sesuai oleh perawat(dikatakan lengkap bila
semua kolom terisi dengan sesuai), dibandingkan formulir Perioperatif
Nursing Care Plan yang dipantau
JENIS INDIKATOR Outcome
NUMERATOR Jumlah formulir Perioperatif Nursing Care Plan yang tidak diisi
lengkap dan tidak sesuai yang diisi oleh perawat
DENUMERATOR Jumlah sampel formulir Perioperatif Nursing Care Plan yang dipantau
TARGET PENCAPAIAN 0%
KRITERIA INKLUSI & Inklusi:
EKSLUSI Pasien yang mendapatkan pelayanan di kamar operasi dengan anestesi
regional dan umum

Esklusi :
Pasien operasi dengan anestesi local
FORMULA Σ Formulir Perioperatif Nursing Care Plan yang tidak diisi lengkap dan
tidak sesuai oleh perawat x100%
Σ Sampel formulir Perioperatif Nursing Care Plan yang dipantau
SUMBER DATA BRM (Formulir perioperatif nursing care plan)

FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Triwulan
CARA PENGUMPULAN Retrospektif
DATA
SAMPEL 1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total
sampel yang ada
2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah
30 sampel
 3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari
total yang ada
RENCANA ANALISIS Statistik: Run Chart
INSTRUMEN Worksheet PNCP
PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit
PENGUMPUL DATA
3. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Formulir Asesmen Pra Anestesi Pra Sedasi

JUDUL INDIKATOR Angka Ketidaklengkapan Pengisian Formulir Asesmen Pra Anestesi Pra
Sedasi
DASAR PEMIKIRAN Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan
keselamatan pasien

DIMENSI MUTU Keselamatan pasien dan fokus kepada pasien

TUJUAN Pengelolaan persiapan operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien
DEFINISI Angka pengisian formulir asesmen pra anestesi pra sedasi yang tidak
OPERASIONAL diisi lengkapdan tidak sesuai oleh dokter anestesi dan perawat (diisi
lengkap dan sesuai bila semua kolom pada formulir asesmen pra anestesi
pra sedasi terisi lengkap dan sesuai)
JENIS INDIKATOR Outcome
NUMERATOR Jumlah formulir asesmen pra anestesi pra sedasi yang tidak diisi lengkap
oleh dokter anestesi dan perawat
DENUMERATOR Jumlah formulir asesmen pra anestesi pra sedasi
TARGET PENCAPAIAN 0%
KRITERIA INKLUSI & Inklusi:
EKSLUSI Pasien yang mendapatkan pelayanan di kamar operasi dengan anestesi
regional dan umum

Esklusi :
Pasien operasi dengan anestesi local
FORMULA Jumlah formulir asesmen pra anestesi pra sedasi yang tidak diisi lengkap
oleh dokter anestesi dan perawat x 100%
Jumlah formulir asesmen pra anestesi pra sedasi yang dipantau
SUMBER DATA BRM (formulir asesmen pra anestesi pra sedasi)
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Triwulan
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
SAMPEL 1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
RENCANA ANALISIS Statistik: Run Chart
INSTRUMEN Worksheet pemantuan formulir anestesi dan sedasi
PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit
PENGUMPUL DATA
4. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Formulir Pemantauan Anestesi

JUDUL INDIKATOR Angka Ketidaklengkapan Pengisian Formulir Pemantauan Anestesi

DASAR PEMIKIRAN Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan
keselamatan pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien dan fokus kepada pasien
TUJUAN Pengelolaan pelaksanaan anestesi yang berorientasi pada keselamatan
pasien
DEFINISI Angka pengisian formulir pemantauan anestesi yang tidak diisi lengkap
OPERASIONAL dan tidak sesuai oleh perawat dan dokter anestesi dan perawat (diisi
lengkap dan sesuai bila semua kolom pada formulir pemantauan anestesi
terisi lengkap dan sesuai)
JENIS INDIKATOR Outcome
NUMERATOR Jumlah formulir pemantauan anestesi yang tidak diisi lengkap dan tidak
sesuai oleh dokter anestesi dan perawat
DENUMERATOR Jumlah formuir pemantauan anestesi yang dipantau
KRITERIA INKLUSI & Inklusi:
EKSLUSI Pasien yang mendapatkan pelayanan di kamar operasi dengan anestesi
regional dan umum

Esklusi :
Pasien operasi dengan anestesi local
FORMULA Jumlah formuir pemantauan anestesi yang tidak di isi lengkap dan tidak
sesuai oleh dokter dan perawat x 100%
Jumlah formuir pemantauan anestesi yang dipantau
SUMBER DATA BRM (formulir pemantauan anestesi)
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
Target Pencapaian 0%
PERIODE ANALISIS Triwulan
CARA PENGUMPULAN Retrospektif
DATA
 SAMPEL 1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
RENCANA ANALISIS Statistik: Run Chart
PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit

5. Waktu Tanggap Operasi Cito

JUDUL INDIKATOR Waktu Tanggap Operasi Cito

DASAR PEMIKIRAN 1. UU 44 tahun 2009 tentang RS

2. Kepdirjen Yankes No.HK.02.03.I.2630.2016 Tentang IKI Tahun
2016
3. Kamus Indikator Kinerja Badan Layanan Umum Unit Pelaksana
Teknik Vertikal Ditjen Pelayanan Kesehatan Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia Tahun 2016
DIMENSI MUTU Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan

TUJUAN Tergambarnya kepatuhan pelaporan kematian ibu dan bayi

DEFINISI 1. Waktu tanggap operasi emergensi adalah waktu yang dibutuhkan

OPERASIONAL pasien untuk mendapatkan tindakan Operasi emergensi sejak
diputuskan operasi sampai dimulainya insisi operasi di kamar operasi
yaitu ≤ 30 menit.
JENIS INDIKATOR Proses

NUMERATOR Jumlah pasien yang diputuskan Operasi Cito tangan≤ 30 menit

DENUMERATOR Tidak ada

TARGET PENCAPAIAN 100%

KRITERIA INKLUSI & Insklusi:
EKSLUSI Seluruh Pasien yang memerlukan operasi cito

Ekslusi:
Tidak ada
FORMULA Jumlah kejadian kematian ibu dan bayi
SUMBER DATA BRM, Statistik
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Triwulan
CARAPENGUMPULAN Retrospektif
DATA
SAMPEL 1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total
sampel yang ada
2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari
total yang ada
RENCANA ANALISIS Statistik: Run Chart
PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit
6. Waktu Tanggap Operasi Cito Pada Pasien Trauma

JUDUL INDIKATOR Waktu Tanggap Operasi Cito Pada Pasien Trauma

DASAR PEMIKIRAN 1. UU 44 tahun 2009 tentang RS

2. Kepdirjen Yankes No.HK.02.03.I.2630.2016 Tentang IKI Tahun
2016
3. Kamus Indikator Kinerja Badan Layanan Umum Unit Pelaksana
Teknik Vertikal Ditjen Pelayanan Kesehatan Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia Tahun 2016
DIMENSI MUTU Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan

TUJUAN Tergambarnya kepatuhan pelaporan Operasi Cito Pada Pasien Trauma

DEFINISI 1. Waktu tanggap operasi emergensi adalah waktu yang dibutuhkan

OPERASIONAL pasien untuk mendapatkan tindakan Operasi emergensi sejak
diputuskan operasi sampai dimulainya insisi operasi di kamar operasi
(umum 6 jam)
JENIS INDIKATOR Proses

NUMERATOR Jumlah pasien yang diputuskan Operasi Cito (umum < 6 jam)
DENUMERATOR Tidak ada

TARGET PENCAPAIAN 100%

KRITERIA INKLUSI & Insklusi:
EKSLUSI Seluruh Pasien yang memerlukan operasi cito

Ekslusi:
Tidak ada
FORMULA Jumlah Waktu Tanggap operasi cito pada pasien trauma
SUMBER DATA BRM, Statistik
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Triwulan
CARAPENGUMPULAN Retrospektif
DATA
SAMPEL 1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total
sampel yang ada
2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah
30 sampel
3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari
total yang ada
RENCANA ANALISIS Statistik: Run Chart
PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit
7. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

JUDUL INDIKATOR Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

DASAR PEMIKIRAN 1. 1. Undang Undang mengenai Rumah Sakit

2. Berdasarkan Survei Penduduk Antar Sensus (SUPAS) tahun 2015,
Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia pada tahun 2015 adalah 305
per 100.000 kelahiran hidup, ini masih merupakan yang tertinggi di
Asia Tenggara. Kejadian kematian ibu ini terbanyak ditemukan di
rumah sakit sebesar 78%. Tingginya Angka Kematian Ibu ini
mengindikasikan masih perlunya dilakukan peningkatan tata kelola
dan peningkatan mutu pelayanan antenatal care dan persalinan.
Untuk itu diperlukan indikator untuk memantau kecepatan proses
pelayanan operasi seksio sesarea.
DIMENSI MUTU Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan

TUJUAN Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio sesarea

yang cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya
menyelamatkan ibu dan bayi.
DEFINISI 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah waktu yang
OPERASIONAL dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan seksio sesarea
emergensi sejak diputuskan operasi sampai dimulainya insisi operasi di
kamar operasi yaitu ≤ 30 menit.
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio sesarea yang
bertujuan untuk menyelamatkan ibu dan/atau bayi dan tidak dapat
ditunda pelaksanaannya.
3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan seksio sesarea
pada keadaan di mana terdapat ancaman langsung bagi kelangsungan
hidup ibu atau janin.
4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio sesarea emergensi
dilakukan oleh rumah sakit yang memberikan pelayanan seksio sesaria
JENIS INDIKATOR Proses
NUMERATOR Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi
kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi ≤
30 menit
DENUMERATOR Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi
kategori I
TARGET PENCAPAIAN ≥ 80%
KRITERIA INKLUSI & Kriteria Inklusi: Seksio sesarea emergensi kategori I Misalnya: fetal
EKSLUSI distress menetap, prolaps tali pusat atau tali pusat menumbung, gagal
vakum/forsep, ruptur uteri imminent, ruptur uteri, perdarahan ante
partum dengan perdarahan aktif. Kriteria Eksklusi Tidak ada

FORMULA

SUMBER DATA Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi

FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Triwulan
CARAPENGUMPULAN Retrospektif
DATA
SAMPEL 4. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total
sampel yang ada
5. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
6. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari
total yang ada
RENCANA ANALISIS Statistik: Run Chart
PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit
8. Jumlah Kematian Ibu dan Bayi

JUDUL INDIKATOR Jumlah Kejadian Kematian Ibu dan Bayi

DASAR PEMIKIRAN 1. UU 44 tahun 2009 tentang RS

2. Kepdirjen Yankes No.HK.02.03.I.2630.2016 Tentang IKI Tahun
2016
3. Kamus Indikator Kinerja Badan Layanan Umum Unit Pelaksana
Teknik Vertikal Ditjen Pelayanan Kesehatan Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia Tahun 2016
DIMENSI MUTU Efisiensi, efektivitas dan Kesinambungan

TUJUAN Tergambarnya kepatuhan pelaporan kematian ibu dan bayi

DEFINISI Kematian perempuan pada saat hamil atau kematian dalam kurun waktu
OPERASIONAL 42 hari sejak terminasi kehamilan tanpa memandang lamanya kehamilan,
yakni kematian yang disebabkan karena kehamilannya atau
penanganannya, tetapi bukan karena sebab-sebab lain seperti kecelakaan
dan terjatuh

Angka Kematian Bayi adalah Kematian yang terjadi pada bayi usia 0-28
hari
JENIS INDIKATOR Outcome

NUMERATOR Jumlah kejadian kematian ibu dan bayi

DENUMERATOR Tidak ada

TARGET PENCAPAIAN 0
KRITERIA INKLUSI & Insklusi:
EKSLUSI Seluruh persalinan di Hermina Karawang ataupun diluar
 Ekslusi:
Tidak ada
FORMULA Jumlah kejadian kematian ibu dan bayi
SUMBER DATA BRM, Statistik
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Triwulan
CARAPENGUMPULAN Retrospektif
DATA
SAMPEL 4. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total
sampel yang ada
5. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
6. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari
total yang ada
RENCANA ANALISIS Statistik: Run Chart
PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit
9. Jumlah Kejadian Konversi Tindakan Anestesi dari Lokal/Regional menjadi Umum

JUDUL INDIKATOR Jumlah Kejadian Konversi Tindakan Anestesi dari Lokal/Regional

menjadi Umum

DASAR PEMIKIRAN Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan

keselamatan pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN
Pengelolaan persiapan operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien
DEFINISI Jumlah Kejadian Konversi Tindakan Anestesi dari Lokal/Regional
OPERASIONAL menjadi Umum adalah jumlah kejadian perubahan anestesi saat tindakan
operasi
JENIS INDIKATOR
Proses
Jumlah kejadian pasien dengan Konversi Tindakan Anestesi dari
NUMERATOR
Lokal/Regional menjadi Umum
Tidak ada
DENUMERATOR

TARGET PENCAPAIAN 0
KRITERIA INKLUSI & Inklusi:
EKSLUSI Pasien yang mendapatkan pelayanan di kamar operasi dengan anestesi
lokal, regional dan umum

Eklusi:
Tidak ada
FORMULA Jumlah kejadian pasien dengan Konversi Tindakan Anestesi dari
Lokal/Regional menjadi Umum
SUMBER DATA BRM
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISI Triwulan
CARA PENGUMPULAN Retrospektif
DATA
SAMPEL 1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total
sampel yang ada
2. Bila jumlah sampel populasi 30-300, maka sampel diambil adalah
30 sampel
3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari
total yang ada
RENCANA ANALISIS
Statistik: Run Chart
INSTRUMEN
Worksheet konversi tindakan anestesi
PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit
PENGUMPUL DATA
10. Jumlah Kejadian Diskrepansi Diagnosis Pre dan Post Operasi

JUDUL INDIKATOR Jumlah Kejadian Diskrepansi Diagnosis Pre dan Post Operasi
DASAR PEMIKIRAN Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan
keselamatan pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Pengelolaan persiapan operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien
DEFINISI Jumlah Kejadian Diskrepansi Diagnosis Pre dan Post Operasi adalah
OPERASIONAL jumlah kejadian perbedaan diagnosis saat dilakukan asesmen perioperatif
oleh operator dan diagnosis pasca operasi
JENIS INDIKATOR Outcome

NUMERATOR Jumlah kejadian pasien diagnosis post operasi berbeda dengan preoperasi
Tidak ada
DENUMERATOR

TARGET PENCAPAIAN 0
KRITERI INKLUSI & Inklusi:
EKSLUSI Pasien yang mendapatkan pelayanan di kamar operasi dengan anestesi
regional dan umum

Esklusi :
Pasien operasi dengan anestesi local
FORMULA Jumlah kejadian pasien diagnosis post operasi berbeda dengan preoperasi

SUMBER DATA BRM

FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODEN ANALISIS Triwulan
CARA PENGUMPULAN Retrospektif
DATA
SAMPEL 1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total
sampel yang ada
2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari
total yang ada
RENCANA ANALISIS Statistik: Run Chart
INSTRUMEN
PENGAMBILAN DATA Worksheetdiskrepansi diagnosis

PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit

PENGUMPUL DATA
11. Jumlah Kejadian Penarikan Implan (RECALL)

JUDUL INDIKATOR Jumlah Kejadian Penarikan Implan (RECALL)

DASAR PEMIKIRAN 1. Permenkes No. 62 Tahun 2017 tentang Izin Edar Alat Kesehatan
Diagnostik In Vitro dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga
DIMENSI MUTU Efisiensi, Efektifitas dan Kesinambungan
TUJUAN Peningkatan keselamatan pada pasien dengan pemasangan implant di
kamar operasi
DEFINISI Jumlah kejadian implan yang dipasang dilakukan penarikan kembali
OPERASIONAL (recall)
JENIS INDIKATOR Proses
NUMERATOR Jumlah kejadian implan yang dipasang dilakukan penarikan kembali
(recall)
DENUMERATOR Tidak ada
TARGET PENCAPAIAN 0
KRITERIA INKLUSI & Inklusi:
EKSLUSI Seluruh Penarikan Implan (RECALL)

Ekslusi:
Tidak ada
FORMULA Jumlah kejadian implan yang dipasang dilakukan penarikan kembali
(recall)
SUMBER DATA BRM, Form Laporan Operasi
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS Triwulan
DATA
CARA PENGUMPULAN Retrospektif
DATA
 SAMPEL 1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total
sampel yang ada
2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari
total yang ada
RENCANA ANALISIS Statistik: Run Chart
INSTRUMEN Worksheet kejadian recall
PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit

12. Angka Keterlambatan Pemberian Antibiotik Profilaksis Bedah Pada Pasien Trauma

JUDUL INDIKATOR Angka Keterlambatan Pemberian Antibiotik Profilaksis Bedah Pada

Pasien Trauma
DASAR PEMIKIRAN 1. Kepmenkes RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
2. Permenkes No. 72 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Farmasi
3. Kepmenkes RI nomor 159/Menkes/SK/V/2014 tentang Formularium
Nasional
4. Kepmenkes No.129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
RS
DIMENSI MUTU Efektifitas, fokus kepada pasien dan keselamtan
TUJUAN 1. Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
2. Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
DEFINISI Angka keterlamabatan pasien yang diberikan antibiotic profilaksis pre
OPERASIONAL operasi lebih dari 60 menit sebelum operasi dibandingkan dengan jumlah
pasien yang dioperasi pada pasien Trauma
JENIS INDIKATOR Proses
NUMERATOR Jumlah pasien yang diberikan antiobitok profilaksis lebih dari 60 menit
sebelum operasi pada pasien Trauma
DENUMERATOR Jumlah pasien yang dioperasi pasien anak
TARGET PENCAPAIAN 0
KRITERIA INKLUSI & Inklusi:
EKSLUSI Seluruh pasien operasi

Ekslusi:
Seluruh pasien operasi
FORMULA ! Pasien yang diberikan antibiotic profilaksis lebih dari 60 menit
sebelum operasi pada pasien anakx100%
! Pasien yang dioperasi pada pasien anak
SUMBER DATA BRM
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Triwulan
CARA PENGUMPULAN Retrospektif
DATA
SAMPEL 1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total
sampel yang ada
2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari
total yang ada
RENCANA ANALISIS Statistik: Run Chart
INSTRUMEN Worksheet antibiotik profilaksis
PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit
13. Angka Ketidapatuhan Pemantauan Efek Samping Sedasi Moderat dan Dalam

JUDUL INDIKATOR Angka Ketidapatuhan Pemantauan Efek Samping Sedasi Moderat dan
Dalam

DASAR PEMIKIRAN Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan

keselamatan pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Pengelolaan persiapan operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien
DEFINISI Pemantauan efek samping sedasi dan moderat adalah monitoring efek
OPERASIONAL samping pasien setelah dilakukan sedasi agar dapat terpantau kondisi
pasien stabil, dikatakan tidak patuh bila pemantauan efek samping tidak
dilaksanakan
JENIS INDIKATOR
Outcome
PROSES
Jumlah ketidakpatuhan pemantauan efek samping sedasi moderat dan
NUMERATOR
dalam
Jumlah tindakan anestesi yang di pantau
DENUMERATOR

TARGET PENCAPAIAN 0%
KRITERIA INKLUSI & Inklusi:
EKSLUSI Pasien yang mendapatkan pelayanan di kamar operasi dengan anestesi

Esklusi :
Pasien operasi dengan anestesi local
FORMULA Jumlah ketidakpatuhan peemantauan efek samping sedasi moderat dan
dalamx 100%
Jumlah tindakan anestesi yang di pantau
SUMBER DATA BRM
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Triwulan
CARA PENGUMPULAN Retrospektif
DATA
SAMPEL 1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total
sampel yang ada
2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari
total yang ada
RENCANA ANALISIS
Statistik: Run Chart
INSTRUMEN
PENGAMBILAN DATA Worksheet efek samping sedasi
PIC Data Unit
PENANGGUNG JAWAB
14. Angka Ketidakpatuhan Pelaksanaan Bundle’s IDO Pada Pasien Post Operasi

JUDUL INDIKATOR Angka Ketidakpatuhan Pelaksanaan Bundle’s IDO Pada Pasien Post
Operasi

DEFINISI IDO adalah infkesi yang terjadi pada daerah insisi daerah operasi dalam
OPERASIONAL waktu 30-90 hhari pasca bedah terdapat paling sedikit satu keadaan
berikut: pus, keluar dari luka operasi, biakan positif dari cairan yang
keluar dari luka atau jaringan yang diambil secara aseptic.
TUJUAN a. Mendapatkan data dasar insiden rate IDO
PENINGKATAN MUTU b. Menurunkan insiden rate IDO di RS Hermina
DIMENSI MUTU Efisiensi, Efektifitas dan Kesinambungan
ALASAN PEMILIHAN Permenkes Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan
INDIKATOR Pengendalian Infeksi
Jumlah pasien yang terinfeksi daerah operasi (IDO) dalam waktu 30-90
NUMERATOR
hari
DENUMERATOR Jumlah pasien operasi
FORMULA Jumlah pasien yang terinfeksi daerah operasi (IDO) dalam waktu 30-90
PENGUKURAN hari x 100%
Jumlah pasien operasi SC
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Inklusi:
1. Seluruh pasien yang dilakukan operasi
2. Terjadi infeksi dalam waktu 30 - 90 hari
3. Terdapat tanda klinis demam >38C, menggigil, adanya pus pada
luka operasi
4. Hasil kultur luka ada kuman
Ekslusi:
1. Kejadian infeksi daerah operasi > 90 hari
2. Pasien dilakukan operasi diluar RS Hermina
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total
sampel yang ada
2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari
total yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 0%
SUMBER DATA BRM dan Laporan PPI
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart

PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit

PENGUMPUL DATA
Kainst OK
PENANGGUNG JAWAB

PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina

Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
15. Penundaan Operasi Elektif

JUDUL INDIKATOR Penundaan Operasi Elefktif

DEFINISI Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang

OPERASIONAL direncanakan. Operasi elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan ibu dalam penjadwalan operasi
PENINGKATAN MUTU sehingga Waktu Operasi Sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
DIMENSI MUTU Efisiensi, Efektifitas dan Kesinambungan
ALASAN PEMILIHAN 1. Kepmenkes No. 129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
INDIKATOR RS
2. Kepdirjen Yankes No. HK.02.03.I.2630.2016 tentang Pedoman
Teknis Penilaian Indikator Kinerja Individu Tahun 2016
3. Kamus Indikator Kinerja Badan Layanan Umum Unit Pelaksana
Teknik Vertikal Ditjen Pelayanan Kesehatan Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia Tahun 2016
NUMERATOR Jumlah kejadian penundaan operasi elektif
DENUMERATOR Tidak ada
FORMULA Jumlah kejadian penundaan operasi elektif
PENGUKURAN
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Inklusi:
RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi yang dijadwlakan RS
Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: Semua pasien yang dilakukan
tindakan

Ekslusi:
Penundaan atas indikasi medis
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total
sampel yang ada
2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari
total yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 5
SUMBER DATA Data statistik unit OK
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart

PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit

PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
16. Kepuasan Pasien dan Keluarga Pada Pasien Trauma

JUDUL INDIKATOR Kepuasaan Pasien dan Keluarga Pada Pasien Trauma

DEFINISI • Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa
OPERASIONAL pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat
dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan
pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan.

• Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga pada

pasien anak adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan
pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di
Rawat Inap terutama

TUJUAN Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan

PENINGKATAN MUTU keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
ALASAN PEMILIHAN 1. UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
INDIKATOR 2. Kepmenkes No. 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
RS
NUMERATOR Jumlah kepuasaan pasien dan keluarga berdasarkan kuesioner/survei
DENUMERATOR Jumlah kuesioner/survey dari pasien
FORMULA Jumlah kepuasaan pasien dan keluarga berdasarkan kuesioner/survei x
PENGUKURAN 100%
Jumlah kuesioner/survey dari pasien
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Inklusi:
Pasien dan keluarga di RWI

Ekslusi: -
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total
sampel yang ada
2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari
total yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 100 %
SUMBER DATA Kuesioner/Survei
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart

PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit

PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
17. Kepatuhan Identifikasi Pasien Trauma

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan identifikasi pasien Trauma

DEFINISI Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
OPERASIONAL menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh
petugas pada saat, antara lain :
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan spesimen
5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran kepatuhan identifikasi pasien dilakukan dengan :
a. Petugas meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir,
khusus untuk Radiologi : ditanyakan kondisi saat ini sedang hamil
atau tidak
b. Petugas melakukan pencocokan secara visual antara gelang identitas
dengan rekam medis pada pasien rawat inap dan dengan kertas nomor
tunggu pada pasien rawat jalan
TUJUAN Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan
PENINGKATAN MUTU pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien dan fokus kepada pasien
ALASAN PEMILIHAN Menjamin keamanan dan keselamatan pasien dalam proses pengobatan
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi pasien secara benar
DENUMERATOR Jumlah proses identifikasi pasien yang diobservasi
FORMULA Σ Proses yang telah dilakukan identifikasi pasien secara benar x 100%
PENGUKURAN
Σ Proses identifikasi pasien yang diobservasi
METODOLOGI Survei harian
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Seluruh pasien
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total sampel
yang ada
2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari total
yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS
Triwulan
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Survey
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart

PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit

PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu
18. Angka Ketidakpatuhan Pelaksanaan Surgical Safety Checklist Keselamatan Pasien di Kamar
Operasi

JUDUL INDIKATOR Angka Ketidakpatuhan Pelaksanaan Surgical Safety Check List

Keselamatan Pasein di Kamar Operasi

DASAR PEMIKIRAN 1. Permenkes Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

2. Kepdirjen Yankes No. HK.02.03.I.2630.2016 tentang Pedoman
Teknis Penilaian Indikator Kinerja Individu Tahun 2016
Efisiensi, efektifitas, fokus kepada pasien, kesinambungan dan
DIMENSI MUTU
keselamatan
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan pembedahan serta tergambarnya
tanggung jawab dokter dalam melakukan pengisian checklist keselamatan
pasien
DEFINISI Pelaksanaan Surgical Safety Check List Keselamatan Operasi adalah
OPERASIONAL pengisian setiap poin pada formulir Checklist Keselamatan Operasi tanpa
terkecuali yang dilakukan oleh dokter dan perawat. Disebut lengkap bila
setiap poin dalam formulir terisi lengkap dan sesuai , antara lain: sign in,
time out, sign out
JENIS INDIKATOR
Proses
NUMERATOR Jumlah ketidakpatuhan pelaksanaan surgical safety check list
Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
DENUMERATOR

TARGET PENCAPAIAN 0%
KRITERIA INKLUSI & Inklusi:
EKSLUSI Pasien yang mendapatkan pelayanan di kamar operasi dengan anestesi

Esklusi :
Pasien operasi dengan anestesi local
FORMULA Jumlah ketidakpatuhan pelaksanaan surgical safety check list x 100%
Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi

SUMBER DATA BRM

FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISIS Triwulan

CARA PENGUMPULAN Retrospektif

DATA
SAMPEL 1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total
sampel yang ada
2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari
total yang ada
RENCANA ANALISIS
Statistik: Run Chart
INSTRUMEN
Worksheet surgical pastient safety checklist
PENGAMBILAN DATA
PIC Data Unit
PENANGGUNG JAWAB
19. Angka Ketidakpatuhan Pelaksanaan Penandaaan Lokasi Operasi

JUDUL INDIKATOR Angka Ketidakpatuhan Pelaksanaan Penandaan Lokasi Operasi

DASAR PEMIKIRAN Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan

keselamatan pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Pengelolaan persiapan operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien

DEFINISI Angka Ketidakpatuhan Pelaksanaan Penandaan Lokasi Operasi adalah

OPERASIONAL pemantauan pengisian formulir penandaan lokasi operasi yang diisi
lengkap meliputi adanya label identitas, simbol penandaan, tanda tangan
dan nama pasien/keluarga, dokter, dan perawat
JENIS INDIKATOR Proses

NUMERATOR Jumlah ketidakpatuhan pelaksanaan penandaan lokasi operasi

DENUMERATOR Jumlah pasien operasi

TARGET PENCAPAIAN 0%
KRITERIA INKLUSI & Inklusi:
EKSLUSI Pasien dengan kriteria penandaan lokasi operasi sesuai SPO

Ekslusi :
Pasien SC, kuret, appendektomi, laparotomi, operasi gigi, luka bakar,
sirkumsisi, histerektomi, hemoroidektomi, endoskopi, dan kasus yang
membutuhkan intervensi
FORMULA Jumlah ketidakpatuhan pelaksanaan penandaan lokasi operasix 100%
Jumlah pasien operasi
SUMBER DATA BRM
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Triwulan
CARA PENGUMPULAN Retrospektif
DATA
SAMPEL 1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total
sampel yang ada
2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil adalah 30
sampel
 3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10% dari
total yang ada
RENCANA ANALISIS Statistik: Run Chart

INSTRUMEN Worksheet penandaan lokasi operasi

PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNG JAWAB PIC Data Unit
20. Kepatuhan Cuci Tangan

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Cuci Tangan

DEFINISI Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang
OPERASIONAL dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata
terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara
di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir atau dengan
cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan
petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien,
sebelum melakukan tindakan invasive dan aseptik, setelah kontak
dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan
kebersihan tangan. Lima momen tersebut adalah:
1. Sebelum bersentuhan dengan pasien
2. Sebelum melakukan prosedur bersih/steril
3. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien risiko tinggi
4. Setelah bersentuhan dengan pasien
5. Setelah bersentuhan dengan lingkungan sekitar pasien
Ada enam langkah hand hygiene yang telah ditetapkan oleh WHO.
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mencuci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan
dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di
telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebalinya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas
di ruangan
TUJUAN
PENINGKATAN Meningkatkan kepatuhan kebersihan tangan
MUTU
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
ALASAN PEMILIHAN Masih ada petugas yang tidak melakukan kebersihan tangan
INDIKATOR
Jumlah petugas yang di survey dalam melaksanakan 6 langkah cuci
NUMERATOR
tangan dalam penerapan 5 moment cuci tangan
DENUMERATOR Jumlah petugas yang di survey
FORMULA Jumlah petugas yang di survey dalam melaksanakan 6 langkah cuci
PENGUKURAN tangan dalam penerapan 5 moment cuci tangan x 100%
Jumlah petugas yang di survey
METODOLOGI Survei harian
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Petugas yang mempunyai kesempatan melakukan cuci tangan 5
moment
TARGET SAMPEL 1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total
sampel yang ada
2. Bila jumlah populasi antara 30-300, maka sampel diambil
adalah 30 sampel
3. Bila jumlah populasi > 300, maka yang diambil adalah 10%
dari total yang ada
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI
Triwulan
ANALISIS DATA
STANDAR 90 %
SUMBER DATA Laporan survey IPCN/IPCLN RS
METODOLOGI
ANALISA DATA Statistik: Run Chart

PENANGGUNG IPCLN
JAWAB PENGUMPUL
DATA
PUBLIKASI DATA Internal PT. MH dan RS Hermina
Diseminasi data ke unit dan pada rapat Mutu